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Sus preguntas y comentarios son importantes para nosotros. Nuestros agentes de seguros autorizados pueden explicarle los beneficios del plan, cómo funciona y cómo comenzar.

1-800-885-8000 | TTY 711
Horario de atención de servicios para miembros
1 de abril – 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m
1 de octubre – 31 de marzo: de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.

Detalles del plan
Champion Advantage
Champion Connect
Champion Select
Prima mensual $0 $41 $41
Monthly Premium $0 $32 $32
Deducible del plan anual Sin deducible Sin deducible Sin deducible
Gasto máximo de bolsillo anual (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP) $5,495 $8,300 $4,495
Gasto máximo de bolsillo anual (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP) $5,495 $8,375 $4,575

Hospitalización

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

20% del costo de los servicios del proveedor de la Parte B

$1,600* de deducible por período de beneficio

$0* para los días 1 a 60. Copago de $400* por día para los días 61 a 90

$800* de copago por cada día de reserva de por vida después del día 90 por cada periodo de beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida)

100% de todos los costos más allá de los días de reserva de por vida

* Estos son los importes de costos compartidos para 2023 y pueden cambiar para 2024. Champion Health Plan proporcionará las tarifas actualizadas tan pronto como se publiquen.

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Hospitales ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Centers, ASC)

Copago de $100 para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

20% del costo

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $100 para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Proveedores de atención primaria

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Especialistas

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Servicios preventivos (exámenes de detección cubiertos por Medicare)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Atención de emergencia (departamento de emergencias del hospital)

Copago de $100

No se aplica el copago si se le ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $95

No se aplica el copago si se le ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $100
No se aplica el copago si se le ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Servicios de atención de urgencia (centro de atención de urgencia no hospitalario)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Servicios de diagnóstico/laboratorio/imágenes

  • Pruebas diagnósticas y procedimientos
  • Radiografías
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de radiodiagnóstico (como resonancia magnética, tomografía computarizada)
  • Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer)

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

20% del costo de los demás servicios

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de audición

  • Servicios cubiertos por Medicare
  • Examen de audición de rutina
  • Adaptación/evaluación de audífonos
  • Audífono

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

Copago de $150 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

Copago de $150 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Servicios dentales

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de visión

  • Examen de la vista cubierto por Medicare
  • Marcos y lentes o lentes de contacto cubiertos por Medicare
  • Examen de la vista de rutina
  • Marcos y lentes o lentes de contacto

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año

Asignación de $335 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año

Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año

Asignación de $335 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año

Hospitalización por salud mental

Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

20% del costo de los servicios del proveedor de la Parte B

$1,600* de deducible por

período de beneficio

$0* para los días
1 a 60

Copago de $400* por día para los días 61 a 90

Copago de $800* por cada “día de reserva de por vida” después del día 90 por cada periodo de beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida)

100% de todos los costos más allá de los días de reserva de por vida

* Estos son los importes de costos compartidos para 2023 y pueden cambiar para 2024. Champion Health Plan proporcionará las tarifas actualizadas tan pronto como se publiquen.

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Salud mental ambulatoria (sesiones individuales y de grupo cubiertas por Medicare)

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Centro de enfermería especializada

Copago de $0 para los días 1 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0 para los días 1 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $196 por día para los días 21 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Rehabilitación ambulatoria

  • Terapia física
  • Terapia del lenguaje
  • Terapia ocupacional

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de ambulancia

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

20% del costo

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Transporte

Copago de $0
100 viajes de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Copago de $0
Viajes ilimitados de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Copago de $0
100 viajes de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

0%-20% del costo

0%-20% del costo

0%-20% del costo

Diálisis

Copago de $30

20% del costo

Copago de $20

Programa de asistencia para diálisis

  • Iniciar el tratamiento de diálisis Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican.
  • Ayuda de relevo para la diálisis domiciliaria

Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria.

Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar.

Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria.

Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar.

Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria.

Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos.

20% del costo de los artículos de más de $100

Los servicios pueden requerir autorización.

20% del costo

Los servicios pueden requerir autorización.

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos.

20% del costo de los artículos de más de
$100

Los servicios pueden requerir autorización.

Artículos de venta libre

Asignación de $90 cada (3) tres meses

Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica

Asignación de $200 cada (3) tres meses

Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica

Asignación de $50 cada (6) seis meses

Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica

Beneficio de alimentos saludables

Sin cobertura

Los miembros que participen en el programa de gestión de la atención recibirán hasta $50 por mes para productos agrícolas y comestibles.

Los servicios pueden requerir autorización.

Los miembros que participen en el programa de gestión de la atención recibirán hasta $50 por mes para productos agrícolas y comestibles.

Los servicios pueden requerir autorización.

Acupuntura y quiropráctica (solo servicios cubiertos por Medicare)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Servicios de podología (solo servicios cubiertos por Medicare)

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Centro de cuidados paliativos

Cubierto por Medicare Original

Cubierto por Medicare Original

Cubierto por Medicare Original

Sistema personal de respuesta a emergencias (Personal Emergency Response System, PERS)

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Deducible de la Parte D

Sin deducible

Sin deducible

Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6)

Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6)

Sin deducible

Sin deducible

Farmacia minorista participante

Pedido por correo

Farmacia minorista participante

Pedido por correo

Farmacia minorista participante

Pedido por correo

Cobertura inicial

Suministro de hasta 30 días

Suministro de 100 días

Suministro de hasta 30 días

Suministro de 100 días

Suministro de hasta 30 días

Suministro de 100 días

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Nivel 2: medicamentos genéricos

Copago de $8

Copago de $16

25% del costo

25% del costo

25% del costo

25% del costo

Nivel 3: medicamentos de marca preferida

Copago de $47

Copago de $94

25% del costo

25% del costo

25% del costo

25% del costo

Nivel 4: medicamentos de marca no preferida

Copago de $100

Copago de $200

25% del costo

25% del costo

25% del costo

25% del costo

Nivel 5: medicamentos de especialidad

33% del costo

El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5

25% del costo

El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5

25% del costo

El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5

Nivel 6: medicamentos de atención selecta

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Durante esta fase, usted paga $0 por los medicamentos de los niveles 1 y 6, y el 25% del costo de los medicamentos genéricos y de marca (más una parte de la tarifa de dispensación) por los medicamentos de los niveles 2, 3, 4 y 5.

Cobertura catastrófica

(después de que usted u otros en su nombre paguen $8,000)

Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos cubiertos de la Parte D.

Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina

No pagará más de

$20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre.

No pagará más de

$20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, incluso si no ha pagado su deducible.

No pagará más de

$20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre.

Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Detalles del plan
Champion Advantage
Champion Connect
Champion Select
Prima mensual

$0

$20.50

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (with Extra Help)

$13.20

Prima mensual

$0

$21.30

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (with Extra Help)

$16.10

Deducible anual del plan

Sin deducible

Sin deducible

Sin deducible

Gasto anual máximo de bolsillo (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP)

$499

$9,350

Su costo con Medicare y Medicaid

$0

$499

Hospitalización
Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Deducible de $1,752† por período de beneficios cubiertos por Medicare

Copago de $0 por período de beneficios

Copago de $0 por reserva a perpetuidad para los días 1 a 60

El costo compartido se cobra por admisión o estadía.

Si recibe atención hospitalaria autorizada en un hospital fuera de la red después de que se estabiliza su condición de emergencia, el costo que deberá pagar es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

$0

†si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Hospitales ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Centers, ASC)
Dentro de la red

Copago de $100 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $100 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $125† por visita cubierta por Medicare

Copago de $0 para servicios de ASC

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $125† por visita cubierta por Medicare

Copago de $0 para servicios de ASC

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $140 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $140 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Proveedores de atención primaria
Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Especialistas
Dentro de la red

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Dentro de la red

Copago de $0

Coseguro del 20%† para visitas al especialista en un centro

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

Coseguro del 20%† para visitas al especialista en un centro

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Dentro de la red

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología.

Servicios preventivos
(exámenes de detección cubiertos por Medicare)
Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Atención de emergencia
(departamento de emergencias del hospital)
Atención de emergencia en todo el mundo
Dentro de la red

Copago de $140

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $140

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Dentro de la red

Copago de $110†

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $110†

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Dentro de la red

Copago de $100

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $100

No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo.

Servicios de atención de urgencia
(centro de atención de urgencia no hospitalario)
Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo
Dentro de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Dentro de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Dentro de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo.

Fuera de la red

Copago de $0

Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan.

Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo

Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes
  • Pruebas y procedimientos de diagnóstico
  • Radiografías
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de radiodiagnóstico (como IRM, TC)
  • Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer)
Dentro de la red

Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

20%† del costo de los demás servicios

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

20%† del costo de los demás servicios

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

Copago de $0 para servicios de ASC

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de audición
  • Servicios cubiertos por Medicare
Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año

  • Examen de audición de rutina
  • Adaptación/evaluación de audífonos
Dentro de la red

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos por año

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año

  • Audífono
Dentro de la red

Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Dentro de la red

Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años

Servicios dentales
Dentro de la red

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare

20% de coseguro para servicios dentales preventivos

Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de

$3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

20% del costo de los servicios dentales preventivos

Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios dentales cubiertos por Medicare por año

20% de coseguro para servicios dentales preventivos

Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de la visión
  • Examen de la vista cubierto por Medicare
Dentro de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Fuera de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Fuera de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

Fuera de la red

Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma)

  • Marcos y lentes o lentes de contacto cubiertos por Medicare
Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas

Fuera de la red

Sin cobertura

  • Examen de la vista de rutina
Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año

Dentro de la red

Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año

Fuera de la red

Sin cobertura

  • Marcos y cristales, o lentes de contacto
Dentro de la red

Asignación de $335 para marcos y cristales, con actualizaciones todos los años

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año

Dentro de la red

Asignación de $335 para marcos y cristales, con actualizaciones todos los años

Fuera de la red

Sin cobertura

Hospitalización por salud mental
Dentro de la red

Copago de $100 para los días 1 a 10

Copago de $0 para los días 11 a 60

Copago de $329 para los días 61 a 90

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Deducible de $1,712† por período de beneficios cubiertos por Medicare

Copago de $0 por período de beneficios

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $100 para los días 1 a 10

Copago de $0 para los días 11 a 60

Copago de $329 para los días 61 a 90

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Salud mental ambulatoria
(sesiones individuales y grupales cubiertas por Medicare)
Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Centro de enfermería especializada
Dentro de la red

Copago de $0 para los días 1 a 20

Copago de $214 para los días 21 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para los días 1 a 20

Copago de $214† para los días 21 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 para los días 1 a 100

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0 para los días 1 a 20

Copago de $196 por día para los días 21 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0 para los días 1 a 20

Copago de $196 por día para los días 21 a 100

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Rehabilitación ambulatoria
  • Terapia física
  • Terapia del lenguaje
  • Terapia ocupacional
Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Servicios de ambulancia
Dentro de la red

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Fuera de la red

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Dentro de la red

Copago de $0 para transporte por ambulancia terrestre que no sea de emergencia

20%† del costo de los servicios de ambulancia terrestre y aérea cubiertos por Medicare

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Fuera de la red

20%† del costo para transporte por ambulancia terrestre que no sea de emergencia y para los servicios de ambulancia terrestre y aérea cubiertos por Medicare

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Dentro de la red

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Fuera de la red

0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare

$0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare

El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia

Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia.

Transporte
Dentro de la red

Copago de $0 para 100 viajes de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Viajes ilimitados de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Dentro de la red

Copago de $0

100 viajes de ida aprobados por el plan

Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro.

Fuera de la red

Sin cobertura

Medicamentos de la Parte B de Medicare
Dentro de la red

0%-20% del costo

Fuera de la red

0%-20% del costo

Dentro de la red

0% - 20%† del costo

Fuera de la red

0% - 20%† del costo

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Dentro de la red

0%-20% del costo

Fuera de la red

0%-20% del costo

Diálisis
Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta una asignación máxima de $25,000 por año por los servicios de diálisis recibidos en México.

Dentro de la red

20%† del costo

Fuera de la red

20%† del costo

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta una asignación máxima de $25,000 por año por los servicios de diálisis recibidos en México.

Programa de asistencia para diálisis
  • Venopunción para tratamientos de diálisis a domicilio. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No califican todos los afiliados.
  • Apoyo para cuidadores
Dentro de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Fuera de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Dentro de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio.

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Fuera de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio.

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio.

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Dentro de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio.

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Fuera de la red

Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio.

Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)
Dentro de la red

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos

20% del costo de artículos de más de $100

Los servicios pueden requerir autorización.

Fuera de la red

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos

20% del costo de artículos de más de $100

Los servicios pueden requerir autorización.

Dentro de la red

20%† del costo

Los servicios pueden requerir autorización.

Fuera de la red

20%† del costo

Los servicios pueden requerir autorización.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare

Los servicios pueden requerir autorización.

Dentro de la red

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de

$100 o menos del 20% del costo para artículos de más de $100

Los servicios pueden requerir autorización.

Fuera de la red

DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de

$100 o menos del 20% del costo para artículos de más de $100

Los servicios pueden requerir autorización.

Artículos de venta libre y alimentos saludables
Dentro de la red

Asignación de $300 cada (3) tres meses

Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Asignación de $500 cada tres (3) meses

Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica

Fuera de la red

Sin cobertura

Su costo con Medicare y Medicaid

Asignación de $500 cada tres (3) meses

Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica

Dentro de la red

Asignación de $400 cada tres (3) meses Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica

Fuera de la red

Sin cobertura

Acupuntura y quiropraxia (solo servicios cubiertos por Medicare)
Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Servicios de podología
(solo servicios cubiertos por Medicare)
Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Fuera de la red

Copago de $0

Los servicios pueden requerir autorización y una derivación.

Centro de cuidados paliativos
Dentro de la red

Cubierto por Medicare Original

Fuera de la red

Cubierto por Medicare Original

Dentro de la red

Cubierto por Medicare Original

Fuera de la red

Cubierto por Medicare Original

Su costo con Medicare y Medicaid

Cubierto por Medicare Original

Dentro de la red

Cubierto por Medicare Original

Fuera de la red

Cubierto por Medicare Original

Sistema personal de respuesta a emergencias (Personal Emergency Response System, PERS)
Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Sin cobertura

Aptitud física
Dentro de la red

Copago de $0

Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga)

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga)

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga)

Fuera de la red

Sin cobertura

Tecnologías de acceso remoto (incluidas las tecnologías basadas en la web/teléfono y Línea Directa de Enfermería)
Dentro de la red

Copago de $0

Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET.

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0

Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET.

Examen físico anual
Dentro de la red

Copago de $0 para un (1) examen anual

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para un (1) examen anual

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para un (1) examen anual

Fuera de la red

Sin cobertura

Dispositivos de seguridad y modificaciones para el hogar y el baño
Dentro de la red

Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha

Fuera de la red

Sin cobertura

Educación para la Salud
Dentro de la red

Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud

Fuera de la red

Sin cobertura

Dentro de la red

Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud

Fuera de la red

Sin cobertura

Cobertura de medicamentos recetados
Deducible de la Parte D
Dentro de la red

Sin deducible

Dentro de la red

Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6)

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Copago de $0

Dentro de la red

Sin deducible

Cobertura inicial
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días

Pedido por correo: Suministro de 100 días

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días

Pedido por correo: Suministro de 100 días

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*

Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días

Pedido por correo: Suministro de 100 días

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días

Pedido por correo: Suministro de 100 días

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*

Copago de $0

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Nivel 2: medicamentos genéricos
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $3

Pedido por correo: Copago de $6

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Pedido por correo: 25% del costo

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*

Copago de $0

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $1.60 o $4.90.

Pedido por correo: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $1.60 o $4.90.

Nivel 3: medicamentos de marca preferida
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $47

Pedido por correo: Copago de $94

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Pedido por correo: 25% del costo

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*:

Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $4.80 o $12.15.

Pedido por correo: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $4.80 o $12.15.

Nivel 4: medicamentos de marca no preferida
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $100

Pedido por correo: Copago de $200

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Pedido por correo: 25% del costo

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*:

Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90

Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será:

Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Pedido por correo: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será:

Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Nivel 5: medicamentos de especialidad
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 33% del costo

Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*

Farmacia minorista participante: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90

Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: 25% del costo

Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será:

Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15

Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5

Nivel 6: medicamentos de atención selecta
Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Copago de $0

Dentro de la red

Farmacia minorista participante: Copago de $0

Pedido por correo: Copago de $0

Cobertura para casos de catástrofe (después de que usted u otras personas en su nombre paguen $2,000)
Dentro de la red
Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos cubiertos de la Parte D.
Mensaje importante sobre lo que paga por insulina
Dentro de la red

No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre.

Dentro de la red

No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de

$60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, y aunque no haya pagado su deducible.

Su costo con Ayuda Adicional: No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de

$60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, y aunque no haya pagado su deducible.

Dentro de la red

No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre.

Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas
Dentro de la red

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted.Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Dentro de la red

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible.

Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Su costo con Ayuda Adicional: Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible.

Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

Dentro de la red

Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted.

Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información.

*Programa de Ayuda Adicional

Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Puede pagar $0 por su prima de la Parte D, deducible y no más de los montos del subsidio por bajos ingresos por todos sus medicamentos de la Parte D.

Dentro de la red: Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Puede pagar $0 por su prima de la Parte D, deducible y no más de los montos del subsidio por bajos ingresos por todos sus medicamentos de la Parte D.