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Horario de atención de servicios para miembros
1 de abril – 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m
1 de octubre – 31 de marzo: de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.
Detalles del plan
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Champion Advantage
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Champion Connect
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Champion Select
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Prima mensual | $0 | $41 | $41 | |||
Monthly Premium | $0 | $32 | $32 | |||
Deducible del plan anual | Sin deducible | Sin deducible | Sin deducible | |||
Gasto máximo de bolsillo anual (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP) | $5,495 | $8,300 | $4,495 | |||
Gasto máximo de bolsillo anual (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP) | $5,495 | $8,375 | $4,575 | |||
Hospitalización |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
20% del costo de los servicios del proveedor de la Parte B $1,600* de deducible por período de beneficio $0* para los días 1 a 60. Copago de $400* por día para los días 61 a 90 $800* de copago por cada día de reserva de por vida después del día 90 por cada periodo de beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos más allá de los días de reserva de por vida * Estos son los importes de costos compartidos para 2023 y pueden cambiar para 2024. Champion Health Plan proporcionará las tarifas actualizadas tan pronto como se publiquen. Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Hospitales ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Centers, ASC) |
Copago de $100 para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
20% del costo Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $100 para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Proveedores de atención primaria |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
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Especialistas |
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
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Servicios preventivos (exámenes de detección cubiertos por Medicare) |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
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Atención de emergencia (departamento de emergencias del hospital) |
Copago de $100 No se aplica el copago si se le ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. |
Copago de $95 No se aplica el copago si se le ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. |
Copago de $100 |
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Servicios de atención de urgencia (centro de atención de urgencia no hospitalario) |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
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Servicios de diagnóstico/laboratorio/imágenes
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Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías 20% del costo de los demás servicios Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de audición
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Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años |
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año Copago de $150 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años |
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año Copago de $150 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años |
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Servicios dentales |
Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales con un límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de visión
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Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año Asignación de $335 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año |
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año |
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina, refracción hasta (1) por año Asignación de $335 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año |
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Hospitalización por salud mental |
Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
20% del costo de los servicios del proveedor de la Parte B $1,600* de deducible por período de beneficio $0* para los días Copago de $400* por día para los días 61 a 90 Copago de $800* por cada “día de reserva de por vida” después del día 90 por cada periodo de beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos más allá de los días de reserva de por vida * Estos son los importes de costos compartidos para 2023 y pueden cambiar para 2024. Champion Health Plan proporcionará las tarifas actualizadas tan pronto como se publiquen. Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Salud mental ambulatoria (sesiones individuales y de grupo cubiertas por Medicare) |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Centro de enfermería especializada |
Copago de $0 para los días 1 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 para los días 1 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $196 por día para los días 21 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Rehabilitación ambulatoria
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Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de ambulancia |
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
20% del costo Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
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Transporte |
Copago de $0 Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. |
Copago de $0 Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. |
Copago de $0 Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. |
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Medicamentos de la Parte B de Medicare |
0%-20% del costo |
0%-20% del costo |
0%-20% del costo |
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Diálisis |
Copago de $30 |
20% del costo |
Copago de $20 |
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Programa de asistencia para diálisis
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Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria. Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar. |
Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria. Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar. |
Copago de $0 Los miembros reciben la visita de un cuidador formado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis domiciliaria. Copago de $0 por hasta 12 días al año de administración de diálisis en el hogar para reemplazar al cuidador principal que asiste en los tratamientos de diálisis en el hogar. |
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Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) |
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos. 20% del costo de los artículos de más de $100 Los servicios pueden requerir autorización. |
20% del costo Los servicios pueden requerir autorización. |
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos. 20% del costo de los artículos de más de Los servicios pueden requerir autorización. |
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Artículos de venta libre |
Asignación de $90 cada (3) tres meses Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica |
Asignación de $200 cada (3) tres meses Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica |
Asignación de $50 cada (6) seis meses Copago de $0 por balanza y tensiómetro para miembros con diabetes, insuficiencia renal terminal, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardiaca crónica |
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Beneficio de alimentos saludables |
Sin cobertura |
Los miembros que participen en el programa de gestión de la atención recibirán hasta $50 por mes para productos agrícolas y comestibles. Los servicios pueden requerir autorización. |
Los miembros que participen en el programa de gestión de la atención recibirán hasta $50 por mes para productos agrícolas y comestibles. Los servicios pueden requerir autorización. |
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Acupuntura y quiropráctica (solo servicios cubiertos por Medicare) |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
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Servicios de podología (solo servicios cubiertos por Medicare) |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Centro de cuidados paliativos |
Cubierto por Medicare Original |
Cubierto por Medicare Original |
Cubierto por Medicare Original |
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Sistema personal de respuesta a emergencias (Personal Emergency Response System, PERS) |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
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Deducible de la Parte D |
Sin deducible |
Sin deducible |
Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6) |
Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6) |
Sin deducible |
Sin deducible |
Farmacia minorista participante |
Pedido por correo |
Farmacia minorista participante |
Pedido por correo |
Farmacia minorista participante |
Pedido por correo |
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Cobertura inicial |
Suministro de hasta 30 días |
Suministro de 100 días |
Suministro de hasta 30 días |
Suministro de 100 días |
Suministro de hasta 30 días |
Suministro de 100 días |
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Nivel 2: medicamentos genéricos |
Copago de $8 |
Copago de $16 |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
Nivel 3: medicamentos de marca preferida |
Copago de $47 |
Copago de $94 |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
Nivel 4: medicamentos de marca no preferida |
Copago de $100 |
Copago de $200 |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
25% del costo |
Nivel 5: medicamentos de especialidad |
33% del costo |
El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
25% del costo |
El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
25% del costo |
El suministro de 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
Nivel 6: medicamentos de atención selecta |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Copago de $0 |
Durante esta fase, usted paga $0 por los medicamentos de los niveles 1 y 6, y el 25% del costo de los medicamentos genéricos y de marca (más una parte de la tarifa de dispensación) por los medicamentos de los niveles 2, 3, 4 y 5. |
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Cobertura catastrófica (después de que usted u otros en su nombre paguen $8,000) |
Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos cubiertos de la Parte D. |
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Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina |
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre. |
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, incluso si no ha pagado su deducible. |
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre. |
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Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas |
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
Detalles del plan
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Champion Advantage
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Champion Connect
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Champion Select
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Prima mensual |
$0 |
$20.50 Su costo con Medicare y Medicaid
$0 (with Extra Help) |
$13.20 |
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Prima mensual |
$0 |
$21.30 Su costo con Medicare y Medicaid
$0 (with Extra Help) |
$16.10 |
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Deducible anual del plan |
Sin deducible |
Sin deducible |
Sin deducible |
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Gasto anual máximo de bolsillo (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP) |
$499 |
$9,350 Su costo con Medicare y Medicaid
$0 |
$499 |
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Hospitalización |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Deducible de $1,752† por período de beneficios cubiertos por Medicare Copago de $0 por período de beneficios Copago de $0 por reserva a perpetuidad para los días 1 a 60 El costo compartido se cobra por admisión o estadía. Si recibe atención hospitalaria autorizada en un hospital fuera de la red después de que se estabiliza su condición de emergencia, el costo que deberá pagar es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
$0 †si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura |
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Hospitales ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgery Centers, ASC) |
Dentro de la red
Copago de $100 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $100 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $125† por visita cubierta por Medicare Copago de $0 para servicios de ASC Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $125† por visita cubierta por Medicare Copago de $0 para servicios de ASC Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $140 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $140 por visita para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria para pacientes ambulatorios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Proveedores de atención primaria |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
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Especialistas |
Dentro de la red
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. Fuera de la red
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
Dentro de la red
Copago de $0 Coseguro del 20%† para visitas al especialista en un centro Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. Fuera de la red
Copago de $0 Coseguro del 20%† para visitas al especialista en un centro Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
Dentro de la red
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. Fuera de la red
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización para todos los servicios excepto los de nefrología. |
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Servicios preventivos
(exámenes de detección cubiertos por Medicare) |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
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Atención de emergencia
(departamento de emergencias del hospital) Atención de emergencia en todo el mundo |
Dentro de la red
Copago de $140 No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $140 No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. |
Dentro de la red
Copago de $110† No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $110† No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. |
Dentro de la red
Copago de $100 No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $100 No se aplica el copago si es ingresado en el hospital en un plazo de 24 horas por un problema de salud relacionado. Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo. |
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Servicios de atención de urgencia
(centro de atención de urgencia no hospitalario) Atención Urgente Necesaria En Todo el Mundo |
Dentro de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. |
Dentro de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. |
Dentro de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo. Fuera de la red
Copago de $0 Copago de $0 por hasta un límite máximo de beneficios de $100,000 en todo el mundo, reembolsable por el plan. Combinado con la Atención de Emergencia En Todo el Mundo |
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Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes
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Dentro de la red
Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías 20%† del costo de los demás servicios Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías 20%† del costo de los demás servicios Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías Copago de $0 para servicios de ASC †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos diagnósticos, así como también los servicios de laboratorio pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de audición | ||||||
|
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año Fuera de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año |
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año Fuera de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año |
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año Fuera de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare por año |
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Dentro de la red
Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos por año Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año |
Dentro de la red
Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/evaluación de audífonos por año |
|||
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Dentro de la red
Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años |
Dentro de la red
Copago de $149 por audífono (todos los modelos), hasta 2 audífonos cada 3 años |
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Servicios dentales |
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare 20% de coseguro para servicios dentales preventivos Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare 20% del costo de los servicios dentales preventivos Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
$0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Entre el 20% y el 40% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 por servicios dentales cubiertos por Medicare por año 20% de coseguro para servicios dentales preventivos Del 30% al 50% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura anual de beneficios de $3,000 para los servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de la visión | ||||||
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Dentro de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Fuera de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) |
Dentro de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Fuera de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) |
Dentro de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) Fuera de la red
Copago de $0 por un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba anual de detección de glaucoma) |
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Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas |
Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) par de gafas cubierto por Medicare (anteojos o lentes de contacto) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red
Sin cobertura |
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Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año |
Dentro de la red
Copago de $0 por un (1) examen de la vista de rutina, de refracción de hasta uno (1) por año Fuera de la red
Sin cobertura |
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Dentro de la red
Asignación de $335 para marcos y cristales, con actualizaciones todos los años Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Asignación de $500 para marcos y lentes, con actualizaciones cada año |
Dentro de la red
Asignación de $335 para marcos y cristales, con actualizaciones todos los años Fuera de la red
Sin cobertura |
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Hospitalización por salud mental |
Dentro de la red
Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Deducible de $1,712† por período de beneficios cubiertos por Medicare Copago de $0 por período de beneficios Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $100 para los días 1 a 10 Copago de $0 para los días 11 a 60 Copago de $329 para los días 61 a 90 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura |
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Salud mental ambulatoria
(sesiones individuales y grupales cubiertas por Medicare) |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Centro de enfermería especializada |
Dentro de la red
Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $214 para los días 21 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $214† para los días 21 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 para los días 1 a 100 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $196 por día para los días 21 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 para los días 1 a 20 Copago de $196 por día para los días 21 a 100 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Rehabilitación ambulatoria
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Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Servicios de ambulancia |
Dentro de la red
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
Dentro de la red
Copago de $0 para transporte por ambulancia terrestre que no sea de emergencia 20%† del costo de los servicios de ambulancia terrestre y aérea cubiertos por Medicare Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red
20%† del costo para transporte por ambulancia terrestre que no sea de emergencia y para los servicios de ambulancia terrestre y aérea cubiertos por Medicare Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
Dentro de la red
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red
0% o 20% del costo de los servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia aérea y terrestre que no sean de emergencia Puede ser necesaria una autorización para los servicios que no sean de emergencia. |
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Transporte |
Dentro de la red
Copago de $0 para 100 viajes de ida aprobados por el plan Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Viajes ilimitados de ida aprobados por el plan Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. |
Dentro de la red
Copago de $0 100 viajes de ida aprobados por el plan Si no se utiliza el transporte y se realiza un traslado de forma privada al servicio de diálisis, el conductor privado recibe un reembolso de 0.60 por kilómetro. Fuera de la red
Sin cobertura |
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Medicamentos de la Parte B de Medicare |
Dentro de la red
0%-20% del costo Fuera de la red
0%-20% del costo |
Dentro de la red
0% - 20%† del costo Fuera de la red
0% - 20%† del costo Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare |
Dentro de la red
0%-20% del costo Fuera de la red
0%-20% del costo |
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Diálisis |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta una asignación máxima de $25,000 por año por los servicios de diálisis recibidos en México. |
Dentro de la red
20%† del costo Fuera de la red
20%† del costo Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta una asignación máxima de $25,000 por año por los servicios de diálisis recibidos en México. |
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Programa de asistencia para diálisis
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Dentro de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año Fuera de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año |
Dentro de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio. Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año Fuera de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio. Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio. Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año |
Dentro de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio. Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año Fuera de la red
Copago de $0 para los afiliados que reciben la visita de un cuidador capacitado para realizar la punción de la fístula o el injerto y la configuración de la máquina al inicio de los tratamientos de hemodiálisis a domicilio. Copago de $0 por hasta 12 días por año de tratamientos de diálisis a domicilio o 12 períodos de cobertura de cuidado de relevo de 4 horas por año |
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Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) |
Dentro de la red
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo de artículos de más de $100 Los servicios pueden requerir autorización. Fuera de la red
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo de artículos de más de $100 Los servicios pueden requerir autorización. |
Dentro de la red
20%† del costo Los servicios pueden requerir autorización. Fuera de la red
20%† del costo Los servicios pueden requerir autorización. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 †Si tiene beneficios completos de Medicaid, es posible que pague $0 por sus servicios cubiertos por Medicare Los servicios pueden requerir autorización. |
Dentro de la red
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos del 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios pueden requerir autorización. Fuera de la red
DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos del 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios pueden requerir autorización. |
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Artículos de venta libre y alimentos saludables |
Dentro de la red
Asignación de $300 cada (3) tres meses Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Asignación de $500 cada tres (3) meses Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica Fuera de la red
Sin cobertura Su costo con Medicare y Medicaid
Asignación de $500 cada tres (3) meses Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica |
Dentro de la red
Asignación de $400 cada tres (3) meses Copago de $0 para balanzas y brazalete de presión arterial para miembros con diabetes, ERET, trastornos cardiovasculares o insuficiencia cardíaca crónica Fuera de la red
Sin cobertura |
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Acupuntura y quiropraxia (solo servicios cubiertos por Medicare) |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Copago de $0 |
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Servicios de podología
(solo servicios cubiertos por Medicare) |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Su costo con Medicare y Medicaid
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
Dentro de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. Fuera de la red
Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una derivación. |
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Centro de cuidados paliativos |
Dentro de la red
Cubierto por Medicare Original Fuera de la red
Cubierto por Medicare Original |
Dentro de la red
Cubierto por Medicare Original Fuera de la red
Cubierto por Medicare Original Su costo con Medicare y Medicaid
Cubierto por Medicare Original |
Dentro de la red
Cubierto por Medicare Original Fuera de la red
Cubierto por Medicare Original |
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Sistema personal de respuesta a emergencias (Personal Emergency Response System, PERS) |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Fuera de la red
Sin cobertura |
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Aptitud física |
Dentro de la red
Copago de $0 Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga) Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga) Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Se le reembolsan hasta $35 por mes por membresías de gimnasios o clases de aptitud física (como yoga) Fuera de la red
Sin cobertura |
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Tecnologías de acceso remoto (incluidas las tecnologías basadas en la web/teléfono y Línea Directa de Enfermería) |
Dentro de la red
Copago de $0 Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET. Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 Usted tiene acceso a un centro de llamadas especializado en nefrología las 24 horas del día, los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está diseñado para ayudar a los afiliados con problemas relacionados con la ERET y que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, respuestas a preguntas, inquietudes y otros recursos relacionados con la diálisis para su ERET. |
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Examen físico anual |
Dentro de la red
Copago de $0 para un (1) examen anual Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para un (1) examen anual Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para un (1) examen anual Fuera de la red
Sin cobertura |
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Dispositivos de seguridad y modificaciones para el hogar y el baño |
Dentro de la red
Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para la provisión de una silla para la ducha Fuera de la red
Sin cobertura |
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Educación para la Salud |
Dentro de la red
Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red
Sin cobertura |
Dentro de la red
Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red
Sin cobertura |
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Cobertura de medicamentos recetados | ||||||
Deducible de la Parte D |
Dentro de la red
Sin deducible |
Dentro de la red
Deducible de $545 (no se aplica al Nivel 1 y al Nivel 6) Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Copago de $0 |
Dentro de la red
Sin deducible |
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Cobertura inicial |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días Pedido por correo: Suministro de 100 días |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días Pedido por correo: Suministro de 100 días Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos
ingresos)*
Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días Pedido por correo: Suministro de 100 días |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Suministro de hasta 30 días Pedido por correo: Suministro de 100 días |
|||
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos
ingresos)*
Copago de $0 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 |
|||
Nivel 2: medicamentos genéricos |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $3 Pedido por correo: Copago de $6 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos
ingresos)*
Copago de $0 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $1.60 o $4.90. Pedido por correo: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $1.60 o $4.90. |
|||
Nivel 3: medicamentos de marca preferida |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $4.80 o $12.15. Pedido por correo: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será un copago de $0 o $4.80 o $12.15. |
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Nivel 4: medicamentos de marca no preferida |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 Pedido por correo: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 |
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Nivel 5: medicamentos de especialidad |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: 25% del costo Si recibe asistencia en virtud del Programa de Ayuda Adicional*, su costo será: Medicamentos genéricos: Copago de $0 o $1.60 o $4.90 Medicamentos de marca: Copago de $0 o $4.80 o $12.15 Pedido por correo: El suministro para 100 días no está disponible en el Nivel 5 |
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Nivel 6: medicamentos de atención selecta |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (para el subsidio por bajos ingresos)*: Copago de $0 |
Dentro de la red
Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 |
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Cobertura para casos de catástrofe (después de que usted u otras personas en su nombre paguen $2,000) |
Dentro de la red
Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos cubiertos de la Parte D.
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Mensaje importante sobre lo que paga por insulina |
Dentro de la red
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre. |
Dentro de la red
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, y aunque no haya pagado su deducible. Su costo con Ayuda Adicional: No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre, y aunque no haya pagado su deducible. |
Dentro de la red
No pagará más de $20 por un suministro para un mes o de $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de costo compartido en el que se encuentre. |
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Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas |
Dentro de la red
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted.Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
Dentro de la red
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. Su costo con Ayuda Adicional: Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted, incluso si no ha pagado su deducible. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
Dentro de la red
Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al Servicio de Atención a los Miembros para obtener más información. |
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*Programa de Ayuda Adicional |
Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Puede pagar $0 por su prima de la Parte D, deducible y no más de los montos del subsidio por bajos ingresos por todos sus medicamentos de la Parte D. |
Dentro de la red: Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Puede pagar $0 por su prima de la Parte D, deducible y no más de los montos del subsidio por bajos ingresos por todos sus medicamentos de la Parte D. |