计划结果

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会员服务营业时间
4 月 1 日至 9 月 30 日：周一至周五，8am – 8pm
10 月 1 日至 3 月 31 日：周一至周日，8am – 8pm

计划名称	Champion Advantage	Champion Connect	Champion Select	Champion Care	Champion Choice	Champion Plus	Champion Ally
计划详情	Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格但不符合 Medicaid 资格的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。	Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格并且可能同时获得 Medicaid 资助的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。	Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格，并且符合 Medicare 处方药补助计划（即低收入补助，LIS）资格，但不符合 Medicaid 资格的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。	该计划非常适合确诊患有心血管疾病、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭 (CHF)、冠状动脉疾病 (CAD)、心律失常或糖尿病，且不符合 Medicare 资格、未接受机构级别照护（如长期护理）的 Medicare 受益人。	该计划非常适合确诊患有心血管疾病、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭 (CHF)、冠状动脉疾病 (CAD)、心律失常或糖尿病，且符合 Medicare 资格但未接受机构级别照护（如长期护理）的 Medicare 受益人。	Champion Plus 是一项慢性病护理特殊需求计划 (HMO C-SNP)，非常适合确诊患有精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、重度抑郁症或妄想症的 Medicare 受益人。该计划在降低处方药费用的同时，还增加了额外的服务和福利。	该计划非常适合不符合慢性病特殊需求计划 (C-SNP) 资格的 Medicare 受益人。该计划在降低处方药费用的同时，还增加了额外的服务和福利。
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月费	$0	$0	$8.40	$0	$12 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0（含额外补助）	$12 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0（含额外补助）	$0
月费	$0	$9.50 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0（含额外补助*）	$9.50	$0	$9.50 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0（含额外补助）	$9.50 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0（含额外补助）	$0
年度计划自付额	网络内无自付额网络外无自付额	网络内无计划自付额 B 部分自付额 $257。（这是 2025 年的金额。该计划将在 2026 年具体金额公布后在其网站上更新此信息。）网络外无计划自付额 B 部分自付额 $257。（这是 2025 年的金额。该计划将在 2026 年具体金额公布后在其网站上更新此信息。）使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用无自付额	网络内无自付额网络外无自付额	无自付额	无计划自付额 B 部分自付额 $257。（2025 年的费用分摊金额可能会在 2026 年有所变动。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布后在其网站上提供更新后的费率。）使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用无自付额 B 部分自付额 $0	无计划自付额 B 部分自付额 $257。（2025 年的费用分摊金额可能会在 2026 年有所变动。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布后在其网站上提供更新后的费率。）使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用无自付额	无自付额
年度最高自付额 (MOOP)	网络内 $499 网络外 $499	网络内 $9,250 网络外 $9,250 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 B 部分自付额 $0	网络内 $499 网络外 $499	$199	$9,250 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	$9,250 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0	$199
住院医院	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	网络内 $1,676†* 每个 Medicare 承保福利期的自付额第 1-60 天共付额 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 某些服务可能需要授权和转诊。	网络内每次入住费用 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	每次入住费用 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	每个福利期自付额 $1,676 第 1-60 天费用 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	每个福利期自付额 $1,676 第 1-60 天费用 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	每次入住费用 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
门诊医院和日间手术中心 (ASC)	网络内每次门诊就诊共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外每次门诊就诊共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内门诊医院服务费用的 20% 日间手术中心手术费用的 20% 门诊观察费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。网络外门诊医院服务费用的 20% 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内门诊医院服务共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外门诊医院服务共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	门诊医院服务共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	门诊医院服务费用的 20% 日间手术中心手术费用的 20% 门诊观察费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	门诊医院服务费用的 20% 日间手术中心手术费用的 20% 门诊观察费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	门诊医院服务共付额 $100 在日间手术中心进行手术共付额 $0 门诊观察共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
初级保健医生	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0
专科医生	网络内自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。网络外自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。	网络内费用的 20% 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。网络外费用的 20% 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 可能需要获得授权。	网络内自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。网络外自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。	自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。	费用的 20% 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	费用的 20% 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。
预防性服务（Medicare 承保的筛查）	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0
急诊护理（医院急诊科）	网络内共付额 $150 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额网络外共付额 $150 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额	网络内共付额 $115 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。网络外共付额 $115 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	网络内共付额 $150 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额网络外共付额 $150 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额	共付额 $70 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额	共付额 $115 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	共付额 $115 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	共付额 $70 如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。
全球紧急护理	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急必要医疗护理 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。
紧急护理服务（非医院紧急护理中心）	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	自付额 $0
全球紧急必要医疗护理	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。	仅限网络外全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。可与全球紧急护理结合使用。
诊断服务/实验室化验/影像检查诊断检测和医疗程序 X 光检查实验室服务放射诊断服务（例如 MRI、CT 扫描）放射治疗服务（例如癌症放射治疗）	网络内自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	网络内实验室服务和 X 光检查共付额 $0 所有其他服务费用的 20%† 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。网络外实验室服务和 X 光检查共付额 $0 所有其他服务费用的 20%† 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用实验室服务和 X 光检查共付额 $0 其他所有服务共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	网络内自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	实验室服务和 X 光检查共付额 $0 所有其他服务费用的 20% 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用实验室服务和 X 光检查共付额 $0 其他所有服务共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	实验室服务和 X 光检查共付额 $0 所有其他服务费用的 20% 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用实验室服务和 X 光检查共付额 $0 其他所有服务共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。
听力服务 Medicare 承保服务	网络内每年的 Medicare 承保服务共付额 $0 网络外 Medicare 承保服务共付额 $0	网络内每年的 Medicare 承保服务共付额 $0 网络外 Medicare 承保服务共付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每年的 Medicare 承保服务共付额 $0	网络内每年的 Medicare 承保服务共付额 $0 网络外 Medicare 承保服务共付额 $0	每年的 Medicare 承保服务共付额 $0	每年的 Medicare 承保服务共付额 $0	每年的 Medicare 承保服务共付额 $0	每年的 Medicare 承保服务共付额 $0
听力服务常规听力检查和助听器验配/评估	网络内每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0 网络外不予承保	网络内每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0 网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0	网络内每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0 网络外不予承保	每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0	每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0	每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0	每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0
听力服务助听器	网络内每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器网络外不予承保	网络内每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器	网络内每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器网络外不予承保	每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器	每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器	每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器	每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器
牙科服务	仅限网络内预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40% 预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	仅限网络内预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40% 预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	仅限网络内预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40% 预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。	预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0 综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。综合牙科服务可能需要授权和转诊。
视力服务 Medicare 承保眼科检查	网络内 Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0 网络外不予承保	网络内每年的 Medicare 承保服务共付额 $0 网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每年的 Medicare 承保服务共付额 $0	网络内 Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0 网络外不予承保	Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0	Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0	Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0	Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0
视力服务 Medicare 承保的镜框和镜片或隐形眼镜	网络内白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0 网络外不予承保	网络内白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0 网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0	网络内白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0 网络外不予承保	白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（眼镜或隐形眼镜）共付额 $0	白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（眼镜或隐形眼镜）共付额 $0	白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（眼镜或隐形眼镜）共付额 $0	白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（眼镜或隐形眼镜）共付额 $0
视力服务常规眼科检查	网络内 (1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0 网络外不予承保	网络内每年一次常规眼科检查共付额 $0 网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每年一次常规眼科检查共付额 $0	网络内 (1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0 网络外不予承保	(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0	(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0	(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0	(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0
视力服务眼镜框和镜片，或隐形眼镜	网络内每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335 网络外不予承保	网络内每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $500 网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $500	网络内每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335 网络外不予承保	每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335	每年眼镜框、镜片和升级补贴 $500	每年眼镜框、镜片和升级补贴 $500	每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $335
精神健康住院	网络内第 1-10 天共付额 $100 第 11-90 天共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	网络内每个福利期自付额 $1,676 第 1-60 天费用 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日共付额 $838（终身累计最高 60 天）。超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则可能无需为网络内 Medicare 承保服务支付任何费用部分服务可能需要授权和转诊。	网络内第 1-10 天共付额 $100 第 11-90 天共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	第 10 天共付额 $100 第 11-90 天共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	每个福利期自付额 $1,676 第 1-60 天费用 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838共付额（终身累计最高 60 天）超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	每个福利期自付额 $1,676 第 1-60 天费用 $0 第 61-90 天共付额 $419 在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838共付额（终身累计最高 60 天）超出终身储备日后 100% 自付所有费用 *2025 年费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	第 1-10 天共付额 $100 第 11-90 天共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
精神健康门诊（Medicare 承保的个人和团体疗程）	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	团体疗程共付额 $0 个人疗程费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
专业护理机构	网络内第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	网络内第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用第 1-100 天共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则网络内就诊可能无需支付任何费用 Medicare 承保服务部分服务可能需要授权和转诊。	网络内第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。网络外不予承保	第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。	第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用第 1-100 天共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用第 1-100 天共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	第 1-20 天共付额 $0 第 21-100 天共付额 $218 部分服务可能需要授权和转诊。
门诊康复物理治疗言语治疗职业治疗	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内物理和言语治疗服务费用的 20% 职业治疗服务共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外物理和言语治疗服务费用的 20% 职业治疗服务共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	职业治疗服务共付额 $0 物理和言语治疗服务费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用物理治疗、言语治疗和职业治疗疗程共付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	物理和言语治疗服务费用的 20% 职业治疗服务 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用物理治疗、言语治疗和职业治疗疗程共付额 $0 †如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
救护车服务	网络内 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。网络外 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。	网络内 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%†。 Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125。最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输。非紧急服务可能需要授权。网络外 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%†。 Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125。最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输。非紧急服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare* 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用非紧急服务可能需要授权。	网络内 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。网络外 Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。	Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。	空中救护费用的 0% 至 20% 地面救护车费用的 0% 至 20%，不超过 $125 共付额最低费用分摊适用于非紧急救护车运输。非紧急服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则可能无需支付 Medicare 承保服务的任何费用非紧急服务可能需要授权。	Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用的 0% 至 20%，不超过 $125 共付额最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 非紧急服务可能需要授权。	Medicare 承保的空中救护服务费用的 20% Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125 最低费用分摊适用于非紧急空中救护和地面救护车运输非紧急服务可能需要授权。
医疗运输	网络内自付额 $0 24 个单程、经计划批准的健康相关地点网络外不予承保	网络内自付额 $0 36 个单程、经计划批准的地点网络外不予承保	网络内自付额 $0 24 个单程、经计划批准的健康相关场所网络外不予承保	自付额 $0 24 个单程、经计划批准的地点	自付额 $0 36 个单程、经计划批准的地点	自付额 $0 36 个单程、经计划批准的地点	自付额 $0 24 个单程、经计划批准的地点
Medicare B 部分药品	网络内费用的 0% 至 20% 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24 网络外费用的 0% 至 20% 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24	网络内费用的 20%† 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24 网络外费用的 20%† 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	网络内费用的 0% 至 20% 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24 网络外费用的 0% 至 20% 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24	0% 至 20% 共付额 30 天用量胰岛素自付额不超过 $24	0% 至 20% 共付额 30 天用量胰岛素自付额不超过 $35。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	费用的 20% 30 天用量胰岛素自付额不超过 $35 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	费用的 0% 至 20% 30 天用量 B 部分胰岛素共付额 $0 至 $24。可能需要获得事先授权。
透析	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0 在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，每年最高报销额为 $25,000 。	网络内自付额 $0 网络外费用的 20%† 在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，每年最高报销额为 $25,000。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0 在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，每年最高报销额为 $25,000 。	费用的 20%	费用的 20% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	费用的 20% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0	费用的 20%
耐用医疗设备（DME）	网络内耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。网络外耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。	网络内耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。网络外耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权。	网络内耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。网络外耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。	耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。	耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权。	耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权。	耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0 超过 $100 用品自付额为费用的 20% 部分服务可能需要授权。
ESRD 护理交通服务	网络内符合条件的会员可享最高 76 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	网络内符合条件的会员可享最高 132 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用符合条件的会员可享最高 132 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	网络内符合条件的会员可享最高 76 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	不予承保	不予承保	不予承保	不予承保
非处方药品/健康食品/公共事业福利	网络内每三 (3) 个月补贴 $330 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	网络内每三 (3) 个月补贴 $505 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每三 (3) 个月补贴 $505 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	网络内每三 (3) 个月补贴 $400 符合资格的会员可获得季度补贴，用于购买健康食品、农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	每三 (3) 个月补贴 $330 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病和慢性心力衰竭。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $500 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病和慢性心力衰竭。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $500 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、重度抑郁症或妄想症。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解特殊补充福利的更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $330 可获得季度津贴，用于购买非处方药品，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。健康食品和农产品、保健产品和/或公共事业福利资助是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病、中风、超重/肥胖/代谢综合征和癌症。这并非所有符合条件病症的完整列表。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"慢性病患者特殊补充福利医疗福利表"，了解符合条件疾病的完整列表。
非处方药品/健康食品/公共事业福利	网络内每三 (3) 个月补贴 $330 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	网络内每三 (3) 个月补贴 $511 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用每三 (3) 个月补贴 $511 符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	网络内每三 (3) 个月补贴 $415 符合资格的会员可获得季度补贴，用于购买健康食品、农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。网络外不予承保	每三 (3) 个月补贴 $330 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病和慢性心力衰竭。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $511 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病和慢性心力衰竭。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $525 可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、重度抑郁症或妄想症。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解特殊补充福利的更多信息。	每三 (3) 个月补贴 $330 可获得季度津贴，用于购买非处方药品，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。健康食品和农产品、保健产品和/或公共事业福利资助是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病、中风、超重/肥胖/代谢综合征和癌症。这并非所有符合条件病症的完整列表。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"慢性病患者特殊补充福利医疗福利表"，了解符合条件疾病的完整列表。
针灸 Medicare 承保的针灸	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内共付额 $0 网络外共付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0	不予承保	自付额 $0
针灸常规针灸	不予承保	不予承保	不予承保	共付额 $0，每年最多 50 次就诊	共付额 $0，每年最多 50 次就诊使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0，每年最多 50 次就诊	不予承保	共付额 $0，每年最多 50 次就诊
针灸常规针灸	不予承保	不予承保	不予承保	共付额 $0，每年最多 30 次就诊	共付额 $0，每年最多 30 次就诊使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0，每年最多 30 次就诊	不予承保	共付额 $0，每年最多 30 次就诊
脊椎按摩治疗 Medicare 承保的脊椎按摩治疗	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	网络内自付额 $0 网络外自付额 $0	共付额 $0	共付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0	共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0
脊椎按摩治疗常规脊椎按摩护理	不予承保	不予承保	不予承保	共付额 $0，每年最多 20 次就诊	共付额 $0，每年最多 20 次就诊使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用共付额 $0，每年最多 20 次就诊	不予承保	共付额 $0，每年最多 20 次就诊
足病诊疗服务（仅限 Medicare 承保服务）	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	网络内费用的 20%† †如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。网络外费用的 20%† †如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。	网络内自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。网络外自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0 部分服务可能需要授权。	费用的 20% 部分服务可能需要授权和转诊。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用自付额 $0 †如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。部分服务可能需要授权。	自付额 $0 部分服务可能需要授权和转诊。
临终关怀	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保	由 Original Medicare 承保
临时看护服务	网络内自付额 $0 每年最多 12 次。网络外不予承保	网络内自付额 $0 每年最多 12 次。网络外不予承保	网络内自付额 $0 每年最多 12 次。网络外不予承保	自付额 $0 每年最多 12 次	自付额 $0 每年最多 12 次	不予承保	不予承保
个人紧急响应系统 (PERS)	网络内自付额 $0 网络外不予承保	网络内自付额 $0 网络外不予承保	网络内自付额 $0 网络外不予承保	自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0
Silver&Fit 健身福利	网络内健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0 网络外不予承保	网络内健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0 网络外不予承保	网络内健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0 网络外不予承保	健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0	健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0	健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0	健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0
远程访问技术（包括基于网络/电话的技术和护理热线）	网络内自付额 $0 您可以随时联系由持证肾脏科医生组成的全天候肾脏病专科呼叫中心，该中心旨在为终末期肾病 (ESRD) 患者提供相关问题的诊断与治疗协助、咨询、疑虑解答，以及与透析护理相关的其他资源支持网络外不予承保	网络内自付额 $0 您可以随时联系由持证肾脏科医生组成的全天候肾脏病专科呼叫中心，该中心旨在为终末期肾病 (ESRD) 患者提供相关问题的诊断与治疗协助、咨询、疑虑解答，以及与透析护理相关的其他资源支持网络外不予承保	网络内自付额 $0 您可以随时联系由持证肾脏科医生组成的全天候肾脏病专科呼叫中心，该中心旨在为终末期肾病 (ESRD) 患者提供相关问题的诊断与治疗协助、咨询、疑虑解答，以及与透析护理相关的其他资源支持网络外不予承保	不予承保	不予承保	不予承保	不予承保
年度体检	网络内年度体检一 (1) 次，共付额 $0 网络外年度体检一 (1) 次，共付额 $0	网络内年度体检一 (1) 次，共付额 $0 网络外年度体检一 (1) 次，共付额 $0	网络内年度体检一 (1) 次，共付额 $0 网络外年度体检一 (1) 次，共付额 $0	年度体检一 (1) 次，共付额 $0	年度体检一 (1) 次，共付额 $0	年度体检一 (1) 次，共付额 $0	年度体检一 (1) 次，共付额 $0
家居和浴室安全设备和改进	网络内提供淋浴椅，共付额 $0 网络外不予承保	网络内提供淋浴椅，共付额 $0 网络外不予承保	网络内提供淋浴椅，共付额 $0 网络外不予承保	提供淋浴椅，共付额 $0	提供淋浴椅，共付额 $0	提供淋浴椅，共付额 $0	提供淋浴椅，共付额 $0
健康教育	网络内医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0 网络外不予承保	网络内医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0 网络外不予承保	网络内医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0 网络外不予承保	自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0	自付额 $0
处方药承保范围
D 部分自付额	网络内无自付额	网络内自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 自付额 $0	网络内自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）	无自付额	自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）	自付额 $615（不适用于 1 和 6 级药品）	无自付额
初始承保范围	网络内参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量	网络内参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量	网络内参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量	参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量	参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量	参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：最多提供 30 天用量邮购：100 天用量
1 级：首选仿制药	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房/邮购：自付额 $0	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0
2 级：仿制药	网络内参与的零售药房：共付额 $3 邮购：共付额 $6	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房/邮购：自付额 $0	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：共付额 $3 邮购：共付额 $6	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：共付额 $3 邮购：共付额 $6
3 级：首选品牌药	网络内参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94
3 级：首选品牌药	网络内参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：共付额 $47 邮购：共付额 $94
4 级：非首选品牌药	网络内参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20 品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30	参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200
4 级：非首选品牌药	网络内参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房/邮购：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为参与的零售药房/邮购：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65 邮购：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：费用的 25% 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房/邮购：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：共付额 $100 邮购：共付额 $200
5 级：特殊药品级	网络内参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量
5 级：特殊药品级	网络内参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	网络内参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 25% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量	参与的零售药房：费用的 33% 邮购：5 级药品无法提供 100 天用量
第 6 级：精选护理药品	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用* 参与的零售药房/邮购：自付额 $0	网络内参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0 使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0	参与的零售药房：自付额 $0 邮购：自付额 $0
高额医疗保障（在您或他人代表您支付 $2,100 之后）	网络内在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	网络内在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。	在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。
关于胰岛素自付费用的重要说明	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。使用额外补贴的自付费用* 仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。使用额外补贴的自付费用* 仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30 品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。
关于胰岛素自付费用的重要说明	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。使用额外补贴的自付费用* 仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	网络内在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。使用额外补贴的自付费用* 仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10 品牌药：$0、$4.90 或 $12.65	在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。
关于疫苗自付费用的重要信息	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，即使尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。使用额外补贴的自付费用* 我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，即使尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。	网络内我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。
*额外补助计划	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您拥有 Medicare，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分的费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您拥有 Medicare，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分的费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。
*额外补助计划	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您拥有 Medicare，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分的费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您拥有 Medicare，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分的费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。	如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

计划名称

Champion Advantage

Champion Connect

Champion Select

Champion Care

Champion Choice

Champion Plus

Champion Ally

计划详情

Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格但不符合 Medicaid 资格的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。

Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格并且可能同时获得 Medicaid 资助的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。

Medicare Advantage 处方药健康维护组织定点服务慢性病特殊需求计划 (HMO-POS C-SNP) 最适合符合 Medicare 资格，并且符合 Medicare 处方药补助计划（即低收入补助，LIS）资格，但不符合 Medicaid 资格的慢性肾脏疾病 (CKD) 患者，包括正在接受透析治疗的患者。

该计划非常适合确诊患有心血管疾病、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭 (CHF)、冠状动脉疾病 (CAD)、心律失常或糖尿病，且不符合 Medicare 资格、未接受机构级别照护（如长期护理）的 Medicare 受益人。

该计划非常适合确诊患有心血管疾病、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭 (CHF)、冠状动脉疾病 (CAD)、心律失常或糖尿病，且符合 Medicare 资格但未接受机构级别照护（如长期护理）的 Medicare 受益人。

Champion Plus 是一项慢性病护理特殊需求计划 (HMO C-SNP)，非常适合确诊患有精神分裂症、分裂情感性障碍、

双相情感障碍、重度抑郁症或妄想症的 Medicare 受益人。该计划在降低处方药费用的同时，还增加了额外的服务和福利。

该计划非常适合不符合慢性病特殊需求计划 (C-SNP) 资格的 Medicare 受益人。该计划在降低处方药费用的同时，还增加了额外的服务和福利。

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月费

$8.40

$12

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$0（含额外补助）

$12

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$0（含额外补助）

月费

$9.50

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$0（含额外补助*）

$9.50

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$0（含额外补助）

$9.50

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$0（含额外补助）

年度计划自付额

网络内

无自付额

网络外

无自付额

网络内

无计划自付额

B 部分自付额 $257。（这是 2025 年的金额。该计划将在 2026 年具体金额公布后在其网站上更新此信息。）

网络外

无计划自付额

B 部分自付额 $257。（这是 2025 年的金额。该计划将在 2026 年具体金额公布后在其网站上更新此信息。）

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

无自付额

网络内

无自付额

网络外

无自付额

无计划自付额

B 部分自付额 $257。

（2025 年的费用分摊金额可能会在 2026 年有所变动。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布后在其网站上提供更新后的费率。）

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

无自付额

B 部分自付额 $0

无计划自付额

B 部分自付额 $257。

（2025 年的费用分摊金额可能会在 2026 年有所变动。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布后在其网站上提供更新后的费率。）

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

无自付额

年度最高自付额 (MOOP)

网络内

$499

网络外

$499

网络内

$9,250

网络外

$9,250

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

B 部分自付额 $0

网络内

$499

网络外

$499

$199

$9,250

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

$9,250

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

$199

住院医院

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

网络内

$1,676†* 每个 Medicare 承保福利期的自付额

第 1-60 天共付额 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

某些服务可能需要授权和转诊。

网络内

每次入住费用 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

每次入住费用 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

每个福利期自付额 $1,676

第 1-60 天费用 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

每个福利期自付额 $1,676

第 1-60 天费用 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838 共付额（终身累计最高 60 天）。

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

每次入住费用 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊医院和日间手术中心 (ASC)

网络内

每次门诊就诊共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

每次门诊就诊共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

门诊医院服务费用的 20%

日间手术中心手术费用的 20%

门诊观察费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

门诊医院服务费用的 20%

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

门诊医院服务共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

门诊医院服务共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊医院服务共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊医院服务费用的 20%

日间手术中心手术费用的 20%

门诊观察费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊医院服务费用的 20%

日间手术中心手术费用的 20%

门诊观察费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊医院服务共付额 $100

在日间手术中心进行手术共付额 $0

门诊观察共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

初级保健医生

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

专科医生

网络内

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

网络外

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

网络内

费用的 20%

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

网络外

费用的 20%

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

可能需要获得授权。

网络内

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

网络外

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

费用的 20%

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

费用的 20%

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

除肾脏科以外，所有服务均可能需要获得授权。

预防性服务（Medicare 承保的筛查）

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

急诊护理（医院急诊科）

网络内

共付额 $150

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

网络外

共付额 $150

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

网络内

共付额 $115

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

网络外

共付额 $115

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

网络内

共付额 $150

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

网络外

共付额 $150

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

共付额 $70

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额

共付额 $115

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

共付额 $115

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

共付额 $70

如果在 24 小时内因相关健康事件入院治疗，则免除共付额。

全球紧急护理

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗服务 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急必要医疗护理 (Worldwide Urgently Needly Care) 结合使用。

紧急护理服务（非医院紧急护理中心）

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

全球紧急

必要医疗护理

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

仅限网络外

全球最高赔付限额 $100,000，共付额 $0，本计划最高可报销当地 Medicare 费率的 60%。

可与全球紧急护理结合使用。

诊断服务/实验室化验/影像检查

诊断检测和医疗程序
X 光检查
实验室服务
放射诊断服务（例如 MRI、CT 扫描）
放射治疗服务（例如癌症放射治疗）

网络内

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

网络内

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

所有其他服务费用的 20%†

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

网络外

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

所有其他服务费用的 20%†

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

其他所有服务共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

网络内

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

所有其他服务费用的 20%

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

其他所有服务共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

所有其他服务费用的 20%

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

实验室服务和 X 光检查共付额 $0

其他所有服务共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

诊断检测、医疗程序和实验室服务可能需要授权和转诊。

听力服务

Medicare 承保服务

网络内

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络外

Medicare 承保服务共付额 $0

网络内

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络外

Medicare 承保服务共付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络内

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络外

Medicare 承保服务共付额 $0

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

听力服务

常规听力检查和助听器验配/评估

网络内

每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0

网络内

每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0

网络外

不予承保

每年一次常规检查和一次助听器验配/评估共付额 $0

听力服务

助听器

网络内

每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器

网络外

不予承保

网络内

每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器

网络内

每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器

网络外

不予承保

每台助听器（所有型号）共付额 $149，每 3 年最多可配 2 台助听器

牙科服务

仅限网络内

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

仅限网络内

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

仅限网络内

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

预防性牙科服务和 Medicare 承保牙科服务共付额 $0

综合牙科服务费用的 20% 至 40%。可能存在一些限制。

预防性和综合性牙科服务的合计年度福利承保限额为 $3,000。

综合牙科服务可能需要授权和转诊。

视力服务

Medicare 承保眼科检查

网络内

Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每年的 Medicare 承保服务共付额 $0

网络内

Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0

网络外

不予承保

Medicare 承保的诊断和治疗眼部疾病及病症的检查（含年度青光眼筛查）共付额 $0

视力服务

Medicare 承保的镜框和镜片或隐形眼镜

网络内

白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0

网络内

白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（含镜片和镜架）共付额 $0

网络外

不予承保

白内障术后配戴 (1) 副 Medicare 承保眼镜（眼镜或隐形眼镜）共付额 $0

视力服务

常规眼科检查

网络内

(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

每年一次常规眼科检查共付额 $0

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每年一次常规眼科检查共付额 $0

网络内

(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0

网络外

不予承保

(1) 次常规眼科检查及屈光度测量（每年最多 (1) 次）共付额 $0

视力服务

眼镜框和镜片，或隐形眼镜

网络内

每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335

网络外

不予承保

网络内

每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $500

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $500

网络内

每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335

网络外

不予承保

每年眼镜框、镜片和升级补贴 $335

每年眼镜框、镜片和升级补贴 $500

每年眼镜（镜片和镜框）和升级补贴 $335

精神健康住院

网络内

第 1-10 天共付额 $100

第 11-90 天共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

网络内

每个福利期自付额 $1,676

第 1-60 天费用 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日共付额 $838（终身累计最高 60 天）。

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则可能无需为网络内 Medicare 承保服务支付任何费用

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

第 1-10 天共付额 $100

第 11-90 天共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

第 10 天共付额 $100

第 11-90 天共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

每个福利期自付额 $1,676

第 1-60 天费用 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838共付额（终身累计最高 60 天）

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*这些是 2025 年的费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

每个福利期自付额 $1,676

第 1-60 天费用 $0

第 61-90 天共付额 $419

在每个福利期的第 90 天之后，每个终身储备日需支付 $838共付额（终身累计最高 60 天）

超出终身储备日后 100% 自付所有费用

*2025 年费用分摊金额，2026 年可能会有所变化。Champion Health 计划将在 2026 年费率公布时在其网站上提供更新后的费率。

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

第 1-10 天共付额 $100

第 11-90 天共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

精神健康门诊（Medicare 承保的个人和团体疗程）

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

团体疗程共付额 $0

个人疗程费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

专业护理机构

网络内

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

网络内

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

第 1-100 天共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则网络内就诊可能无需支付任何费用

Medicare 承保服务

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

不予承保

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

第 1-100 天共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

第 1-100 天共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

第 1-20 天共付额 $0

第 21-100 天共付额 $218

部分服务可能需要授权和转诊。

门诊康复

物理治疗
言语治疗
职业治疗

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

物理和言语治疗服务费用的 20%

职业治疗服务共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

物理和言语治疗服务费用的 20%

职业治疗服务共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

职业治疗服务共付额 $0

物理和言语治疗服务费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

物理治疗、言语治疗和职业治疗疗程共付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

物理和言语治疗服务费用的 20%

职业治疗服务 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

物理治疗、言语治疗和职业治疗疗程共付额 $0

†如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

救护车服务

网络内

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

网络外

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

网络内

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%†。

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125。

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输。

非紧急服务可能需要授权。

网络外

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%†。

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125。

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输。

非紧急服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare* 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用

非紧急服务可能需要授权。

网络内

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

网络外

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

空中救护费用的 0% 至 20%

地面救护车费用的 0% 至 20%，不

超过 $125 共付额

最低费用分摊适用于非紧急救护车

运输。

非紧急服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则可能无需支付

Medicare 承保服务的任何费用

非紧急服务可能需要授权。

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用的 0% 至 20%，不

超过 $125 共付额

最低费用分摊适用于非紧急地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

非紧急服务可能需要授权。

Medicare 承保的空中救护服务费用的 20%

Medicare 承保的地面救护车服务费用 $0 或 $125

最低费用分摊适用于非紧急空中救护和地面救护车运输

非紧急服务可能需要授权。

医疗运输

网络内

自付额 $0

24 个单程、经计划批准的健康相关地点

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

36 个单程、经计划批准的地点

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

24 个单程、经计划批准的健康相关场所

网络外

不予承保

自付额 $0

24 个单程、经计划批准的地点

自付额 $0

36 个单程、经计划批准的地点

自付额 $0

36 个单程、经计划批准的地点

自付额 $0

24 个单程、经计划批准的地点

Medicare B 部分药品

网络内

费用的 0% 至 20%

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

网络外

费用的 0% 至 20%

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

网络内

费用的 20%†

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

网络外

费用的 20%†

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

网络内

费用的 0% 至 20%

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

网络外

费用的 0% 至 20%

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

0% 至 20% 共付额

30 天用量胰岛素自付额不超过 $24

0% 至 20% 共付额

30 天用量胰岛素自付额不超过 $35。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

费用的 20%

30 天用量胰岛素自付额不超过 $35

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

费用的 0% 至 20%

30 天用量 B 部分胰岛素共付额 $0 至 $24。

可能需要获得事先授权。

透析

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，

每年最高报销额为 $25,000

。

网络内

自付额 $0

网络外

费用的 20%†

在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，每年最高报销额为 $25,000。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

在墨西哥接受透析服务，您有资格获得 Medicare 80% 的报销，

每年最高报销额为 $25,000

。

费用的 20%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

费用的 20%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

费用的 20%

耐用医疗设备（DME）

网络内

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

网络外

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

网络内

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

网络外

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权。

网络内

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

网络外

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权。

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权。

耐用医疗设备、假肢和医疗用品：$100 或以下用品自付额 $0

超过 $100 用品自付额为费用的 20%

部分服务可能需要授权。

ESRD 护理交通服务

网络内

符合条件的会员可享最高 76 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。

上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。您必须正在接受任何形式的透析治疗。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。

网络外

不予承保

网络内

符合条件的会员可享最高 132 次透析治疗的单程交通服务。如果未使用公共交通，而由私人司机送往透析服务机构，则私人司机将按每英里 $0.67 获得报销。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

网络内

网络外

不予承保

非处方药品/健康食品/公共事业福利

网络内

每三 (3) 个月补贴 $330

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络外

不予承保

网络内

每三 (3) 个月补贴 $505

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每三 (3) 个月补贴 $505

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络内

每三 (3) 个月补贴 $400

符合资格的会员可获得季度补贴，用于购买健康食品、农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

网络外

不予承保

每三 (3) 个月补贴 $330

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病和慢性心力衰竭。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解更多信息。

每三 (3) 个月补贴 $500

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

每三 (3) 个月补贴 $500

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

上述福利是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、重度抑郁症或妄想症。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"医疗福利表"，了解特殊补充福利的更多信息。

每三 (3) 个月补贴 $330

可获得季度津贴，用于购买非处方药品，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

健康食品和农产品、保健产品和/或公共事业福利资助是慢性病患者特殊补充计划的一部分。并非所有成员都符合资格。符合条件的疾病包括糖尿病、心血管疾病、中风、超重/肥胖/代谢综合征和癌症。这并非所有符合条件病症的完整列表。请参阅您的《承保范围证明》第 4 章第 2 节的"慢性病患者特殊补充福利医疗福利表"，了解符合条件疾病的完整列表。

非处方药品/健康食品/公共事业福利

网络内

每三 (3) 个月补贴 $330

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络外

不予承保

网络内

每三 (3) 个月补贴 $511

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络外

不予承保

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

每三 (3) 个月补贴 $511

符合资格的会员可获得一张借记卡，用于购买非处方药品、健康食品和农产品，以及支付公共事业费用，共付额 $0。剩余余额不会结转到下一季度。

网络内

每三 (3) 个月补贴 $415

符合资格的会员可获得季度补贴，用于购买健康食品、农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

网络外

不予承保

每三 (3) 个月补贴 $330

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

每三 (3) 个月补贴 $511

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

每三 (3) 个月补贴 $525

可获得季度津贴，用于购买健康食品和农产品、非处方药品、保健产品和/或支付公共事业费用，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

每三 (3) 个月补贴 $330

可获得季度津贴，用于购买非处方药品，共付额 $0。福利金不会结转到下一期。

针灸

Medicare 承保的针灸

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

共付额 $0

网络外

共付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

不予承保

自付额 $0

针灸

常规针灸

不予承保

共付额 $0，每年最多 50 次就诊

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0，每年最多 50 次就诊

不予承保

共付额 $0，每年最多 50 次就诊

针灸

常规针灸

不予承保

共付额 $0，每年最多 30 次就诊

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0，每年最多 30 次就诊

不予承保

共付额 $0，每年最多 30 次就诊

脊椎按摩治疗

Medicare 承保的脊椎按摩治疗

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

网络内

自付额 $0

网络外

自付额 $0

共付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0

部分服务可能需要

授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

脊椎按摩治疗

常规脊椎按摩护理

不予承保

共付额 $0，每年最多 20 次就诊

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

共付额 $0，每年最多 20 次就诊

不予承保

共付额 $0，每年最多 20 次就诊

足病诊疗服务

（仅限 Medicare 承保服务）

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络内

费用的 20%†

†如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。

网络外

费用的 20%†

†如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。

网络内

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

网络外

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整 Medicare 福利，则您的 Medicare 承保服务费用可能为 $0

部分服务可能需要授权。

费用的 20%

部分服务可能需要授权和转诊。

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

自付额 $0

†如果您享有完整的 Medicare 福利，则可能无需为 Medicare 承保服务支付任何费用。

部分服务可能需要授权。

自付额 $0

部分服务可能需要授权和转诊。

临终关怀

由 Original Medicare 承保

临时看护服务

网络内

自付额 $0

每年最多 12 次。

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

每年最多 12 次。

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

每年最多 12 次。

网络外

不予承保

自付额 $0

每年最多 12 次

自付额 $0

每年最多 12 次

不予承保

个人紧急响应系统 (PERS)

网络内

自付额 $0

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

网络外

不予承保

自付额 $0

Silver&Fit 健身福利

网络内

健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0

网络外

不予承保

健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，共付额 $0

健身房会员费或健身课程每月最高报销 $35，

共付额 $0

远程访问技术（包括基于网络/电话的技术和护理热线）

网络内

自付额 $0

您可以随时联系由持证肾脏科医生组成的全天候肾脏病专科呼叫中心，该中心旨在为终末期肾病 (ESRD) 患者提供相关问题的诊断与治疗协助、咨询、疑虑解答，以及与透析护理相关的其他资源支持

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

网络外

不予承保

网络内

自付额 $0

网络外

不予承保

年度体检

网络内

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

网络外

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

网络内

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

网络外

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

网络内

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

网络外

年度体检一 (1) 次，共付额 $0

家居和浴室安全

设备和改进

网络内

提供淋浴椅，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

提供淋浴椅，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

提供淋浴椅，共付额 $0

网络外

不予承保

提供淋浴椅，共付额 $0

健康教育

网络内

医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0

网络外

不予承保

网络内

医疗专业人员面对面或虚拟互动教育课程，共付额 $0

网络外

不予承保

自付额 $0

处方药承保范围

D 部分自付额

网络内

无自付额

网络内

自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

自付额 $0

网络内

自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）

无自付额

自付额 $615（不适用于 1、2 和 6 级药品）

自付额 $615（不适用于 1 和 6 级药品）

无自付额

初始承保范围

网络内

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

网络内

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

网络内

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：最多提供 30 天用量

邮购：100 天用量

1 级：首选仿制药

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房/邮购：自付额 $0

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

2 级：仿制药

网络内

参与的零售药房：共付额 $3

邮购：共付额 $6

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房/邮购：自付额 $0

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：共付额 $3

邮购：共付额 $6

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：共付额 $3

邮购：共付额 $6

3 级：首选品牌药

网络内

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

3 级：首选品牌药

网络内

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房/邮购：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：共付额 $47

邮购：共付额 $94

4 级：非首选品牌药

网络内

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：

仿制药：共付额 $0、$3.20 或 $10.20

品牌药：共付额 $0、$9.80 或 $25.30

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

4 级：非首选品牌药

网络内

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房/邮购：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

参与的零售药房/邮购：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

邮购：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：费用的 25%

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房/邮购：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：共付额 $100

邮购：共付额 $200

5 级：特殊药品级

网络内

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

5 级：特殊药品级

网络内

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

网络内

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

如果您获得额外补助计划*的资助，您的自付费用将为

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 25%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

参与的零售药房：费用的 33%

邮购：5 级药品无法提供 100 天用量

第 6 级：精选护理药品

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用额外补助计划（低收入补贴）的自付费用*

参与的零售药房/邮购：自付额 $0

网络内

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

参与的零售药房：自付额 $0

邮购：自付额 $0

高额医疗保障

（在您或他人代表您支付 $2,100 之后）

网络内

在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。

网络内

在此阶段，该计划将全额支付您承保范围内的 D 部分药品。

关于胰岛素自付费用的重要说明

网络内

在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。对于 5 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $35。

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

网络内

在零售药店，对于我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品，一个月用量自付额不超过 $20，三个月用量自付额不超过 $60。即使尚未支付自付额，5 级胰岛素用品一个月用量自付额也不超过 $35。

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

使用额外补贴的自付费用*

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

网络内

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

使用额外补贴的自付费用*

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

仿制药：共付额 $0、$4.80 或 $15.30

品牌药：共付额 $0、$14.70 或 $37.95

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

关于胰岛素自付费用的重要说明

网络内

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

网络内

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

使用额外补贴的自付费用*

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

网络内

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

使用额外补贴的自付费用*

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：共付额 $0、$4.90 或 $12.65

使用 Medicare 与 Medicaid 的自付费用

仿制药：共付额 $0、$1.60 或 $5.10

品牌药：$0、$4.90 或 $12.65

对于邮购，我们计划承保的 1、2、3、4 和 6 级胰岛素用品三个月用量自付额不超过 $40。5 级胰岛素用品的长期供应无法通过邮购提供。

关于疫苗自付费用的重要信息

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，即使尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

使用额外补贴的自付费用*

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，即使尚未支付自付额，您也无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

网络内

我们的计划承保大多数 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。请致电会员服务部了解更多信息。

*额外补助计划

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您拥有 Medicare，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分的费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

*额外补助计划

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

如果您符合联邦低收入标准，则有资格申请额外补助计划，该计划可以帮助个人支付 D 部分费用分摊，包括自付额。

您的 D 部分保险费和自付额可能为 $0，且所有 D 部分药品的自付额不超过低收入补贴额度。

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