플랜 결과
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가입자 서비스 운영 시간
4월 1일~9월 30일: 월요일~금요일, 오전 8시~오후 8시
10월 1일~3월 31일: 월요일~일요일, 오전 8시~오후 8시
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플랜 이름
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Champion Advantage
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Champion Connect
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Champion Select
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Champion Care
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Champion Choice
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Champion Plus
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Champion Ally
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플랜 세부 정보
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Medicare Advantage지 처방약 건강유지기구 선택진료 만성 질환 특화 플랜(HMO-POS C-SNP)은 투석을 받는 사람을 포함하여 만성 신장 질환(CKD)을 앓고 있고 Medicare 수급 자격이 있지만 Medicaid 가입 자격이 없는 사람에게 가장 적합합니다. |
Medicare Advantage지 처방약 건강유지기구 선택진료 만성 질환 특화 플랜(HMO-POS C-SNP)은 투석을 받는 사람을 포함하여 만성 신장 질환(CKD)을 앓고 있고 Medicare 수급 자격이 있고 Medicaid 지원도 받을 수 있는 사람에게 가장 적합합니다. |
Medicare Advantage지 처방약 건강유지기구 선택진료 만성 질환 특화 플랜(HMO-POS C-SNP)은 투석을 받는 사람을 포함하여 만성 신장 질환(CKD)을 앓고 있으며 메티케어 및 Medicare 처방약 추가 지원 프로그램(저소득 보조금(LIS)이라고도 함) 수급 자격은 있지만 Medicaid 수급 자격은 없는 사람에게 가장 적합합니다. |
이 플랜은 심혈관 질환, 심부전, 만성 심부전(CHF), 관상동맥 질환(CAD), 심장 부정맥 또는 당뇨병 진단을 받았지만 Medicare 수급 자격이 되지 않고 시설 수준의 치료(장기 치료)를 받지 않는 사람에게 좋은 선택입니다. |
이 플랜은 심혈관 질환, 심부전, 만성 심부전(CHF), 관상동맥 질환(CAD), 심장 부정맥 또는 당뇨병 진단을 받았고 Medicare 수급 자격이 되며 시설 수준의 치료(장기 치료)를 받지 않는 사람에게 좋은 선택입니다. |
Champion Plus는 Chronic Care Special Needs Plan (HMO C-SNP)이며 정신분열증, 정신분열정동장애, 양극성 장애, 주요 우울 장애 또는 편집 장애 진단을 받은 사람에게 좋은 선택입니다. 이 플랜은 추가 서비스와 혜택을 제공하는 동시에 처방약 비용을 줄여줍니다. |
이 플랜은 Chronic Condition Special Needs plan (C-SNP)에 가입할 자격이 되지 않는 Medicare 수급자에게 좋은 선택입니다. 이 플랜은 추가 서비스와 혜택을 제공하는 동시에 처방약 비용을 줄여줍니다. |
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월별 보험료
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$0 |
$0 |
$8.40 |
$0 |
$12 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 (추가 도움 포함) |
$12 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 (추가 도움 포함) |
$0 |
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월별 보험료
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$0 |
$9.50 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 (추가 도움 포함*) |
$9.50 |
$0 |
$9.50 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 (추가 도움 포함) |
$9.50 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 (추가 도움 포함) |
$0 |
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연간 플랜 디덕터블
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네트워크 내
디덕터블 없음 네트워크 외
디덕터블 없음 |
네트워크 내
플랜 디덕터블 없음 파트 B 디덕터블 $257 (이것은 2025년 금액입니다. 2026년 금액이 발표되면 계획 웹사이트에 이를 업데이트할 예정입니다.) 네트워크 외
플랜 디덕터블 없음 파트 B 디덕터블 $257 (이것은 2025년 금액입니다. 2026년 금액이 발표되면 계획 웹사이트에 이를 업데이트할 예정입니다.) Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
디덕터블 없음 |
네트워크 내
디덕터블 없음 네트워크 외
디덕터블 없음 |
디덕터블 없음 |
플랜 디덕터블 없음 파트 B 디덕터블 $257 (2025년 비용 분담 금액은 2026년에 변경될 수 있음. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다.) Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
디덕터블 없음 파트 B 디덕터블 $0 |
플랜 디덕터블 없음 파트 B 디덕터블 $257 (2025년 비용 분담 금액은 2026년에 변경될 수 있음. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다.) Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
디덕터블 없음 |
디덕터블 없음 |
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연간 최대 본인 부담금(MOOP)
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네트워크 내
$499 네트워크 외
$499 |
네트워크 내
$9,250 네트워크 외
$9,250 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 파트 B 디덕터블 $0 |
네트워크 내
$499 네트워크 외
$499 |
$199 |
$9,250 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
$9,250 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 |
$199 |
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병원 입원 코페이
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네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
$1,676†* Medicare 보장 혜택 기간당 디덕터블 1~60일차까지 코페이 $0 61~90일차까지 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *이는 2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
체류당 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
체류당 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
혜택 기간당 디덕터블 $1,676 1~60일차까지는 $0 61~90일차까지는 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *이는 2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
혜택 기간당 디덕터블 $1,676 1~60일차까지는 $0 61~90일차까지는 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *이는 2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
체류당 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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외래 진료 병원 및 외래 수술 센터(ASC)
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네트워크 내
외래 병원 서비스 방문당 코페이 $100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
외래 병원 서비스 방문당 코페이 $100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
외래환자 병원 서비스 비용의 20% 외래 수술 센터 수술 비용의 20% 외래 환자 병원 관찰 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
외래환자 병원 서비스 비용의 20% 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
외래 병원 서비스에 대한 코페이$100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
외래 병원 서비스에 대한 코페이$100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
외래 병원 서비스에 대한 코페이$100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
외래환자 병원 서비스 비용의 20% 외래 수술 센터 수술 비용의 20% 외래 환자 병원 관찰 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
외래환자 병원 서비스 비용의 20% 외래 수술 센터 수술 비용의 20% 외래 환자 병원 관찰 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
외래 병원 서비스에 대한 코페이$100 외래 수술 센터에서 수술 시 코페이 $0 외래 환자 병원 관찰 시 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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1차 진료 제공자
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 |
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전문의
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네트워크 내
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
비용의 20% 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
비용의 20% 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. |
비용의 20% 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
비용의 20% 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 신장내과를 제외한 모든 서비스에 대해 승인이 필요할 수 있습니다. |
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예방 서비스(Medicare 적용 검진)
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 |
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응급 진료(병원 응급실)
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네트워크 내
코페이 $150 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. 네트워크 외
코페이 $150 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. |
네트워크 내
코페이 $115 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. 네트워크 외
코페이 $115 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $150 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. 네트워크 외
코페이 $150 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. |
코페이 $70 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. |
코페이 $115 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
코페이 $115 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
코페이 $70 관련 건강 문제로 24시간 이내에 입원할 경우 코페이가 면제됩니다. |
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전 세계 응급 진료
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네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 치료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 치료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 치료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계적으로 긴급히 필요한 진료와 결합됨. |
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어전트 케어 서비스(비병원 어전트 케어 센터)
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 |
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전 세계에서 긴급하게
필요한 진료
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네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
네트워크 외에서만 전 세계 최대 $100,000까지 $0 코페이 혜택 해당 플랜에서 현지 Medicare 요율의 60%를 초과하지 않는 범위 내에서 보상 가능. 전 세계 응급 진료와 결합됨. |
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진단 서비스/검사실/영상
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네트워크 내
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스 비용의 20%† 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스 비용의 20%† 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스에 대한 코페이는 $0 입니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스 비용의 20% 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스에 대한 코페이는 $0 입니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스 비용의 20% 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
실험실 검사 서비스 및 엑스레이에 대한 코페이 $0 기타 모든 서비스에 대한 코페이는 $0 입니다. †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 진단 검사 및 시술, 실험실 검사 서비스에는 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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청력 서비스
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네트워크 내
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 네트워크 외
Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
매년 Medicare가 보장하는 서비스에 대한 코페이는 $0 입니다. 네트워크 외
Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 네트워크 외
Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
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청력 서비스
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네트워크 내
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 |
네트워크 내
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 |
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 |
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 |
매년 정기 검진 1회 및 보청기 피팅/평가 1회에 대해 본인부담금 $0 |
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청력 서비스
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네트워크 내
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
3년마다 최대 2대까지 네트워크 내 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 |
네트워크 내
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 네트워크 외
적용되지 않음 |
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 |
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 |
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 |
3년마다 최대 2대까지 보청기 1대당(모든 모델) 코페이 $149 |
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치과 서비스
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네트워크 내에서만 예방 치과 서비스 및 Medicare 보장 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%에서 40% 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내에서만 예방 치과 서비스 및 Medicare 보장 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%에서 40% 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내에서만 예방 치과 서비스 및 Medicare 보장 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%~40% 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
예방 치과 서비스 및 Medicare 적용 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%~40%. 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
예방 치과 서비스 및 Medicare 적용 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%~40%. 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
예방 치과 서비스 및 Medicare 적용 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%~40%. 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
예방 치과 서비스 및 Medicare 적용 치과 서비스에 대한 코페이 $0 종합 치과 서비스 비용의 20%~40%. 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 예방 및 종합 치과 서비스 합산 연간 혜택 한도 $3,000. 포괄적인 치과 서비스를 받으려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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시력 서비스
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네트워크 내
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 Medicare 적용 서비스에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 |
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 |
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 |
Medicare가 적용되는 안과 질환 및 상태 진단 및 치료 검사(연간 녹내장 검진 포함)에 대한 코페이 $0 |
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시력 서비스
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네트워크 내
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(렌즈 및 안경테) 하나에 대해 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(렌즈 및 안경테) 하나에 대해 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(렌즈 및 안경테) 하나에 대해 코페이 $0 |
네트워크 내
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(렌즈 및 안경테) 하나에 대해 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(안경 또는 콘택트 렌즈) 하나에 대한 코페이 $0 |
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(안경 또는 콘택트 렌즈) 하나에 대한 코페이 $0 |
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(안경 또는 콘택트 렌즈) 하나에 대한 코페이 $0 |
백내장 수술 후 Medicare가 적용되는 안경(안경 또는 콘택트 렌즈) 하나에 대한 코페이 $0 |
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시력 서비스
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네트워크 내
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
매년 정기 안과 검진 1회에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 정기 안과 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 |
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 |
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 |
연간 1회 정기 안과 검진 및 굴절 검사 시 코페이 $0 |
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시력 서비스
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네트워크 내
안경테와 렌즈 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $335 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
안경(렌즈 및 안경테) 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $500 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
안경(렌즈 및 안경테) 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $500 |
네트워크 내
안경테와 렌즈 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $335 네트워크 외
적용되지 않음 |
안경테와 렌즈 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $335 |
안경테와 렌즈 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $500 |
안경테와 렌즈 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $500 |
안경(렌즈 및 안경테) 및 업그레이드에 대해 연간 지원금 $335 |
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정신 건강 입원 환자
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네트워크 내
1~10일차까지 코페이 $100 11~90일차까지 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
혜택 기간당 디덕터블 $1,676 1~60일차까지는 $0 61~90일차까지 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *이는 2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 † Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우, 네트워크 내 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불하실 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
1~10일차까지 코페이 $100 11~90일차까지 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
10일차 코페이 $100 11~90일차까지 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
혜택 기간당 디덕터블 $1,676 1~60일차까지는 $0 61~90일차까지는 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *이는 2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
혜택 기간당 디덕터블 $1,676 1~60일차까지는 $0 61~90일차까지는 코페이 $419 각 혜택 기간(평생 최대 60일)의 90일 이후부터 평생 보장 일수마다 코페이 $838 평생 예비일을 초과하는 모든 비용의 100% *2025년 비용 분담 금액이며 2026년에는 변경될 수 있습니다. Champion Health Plan은 2026년 요금이 발표되면 웹사이트에 업데이트된 요금을 제공할 예정입니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
$0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
1~10일차까지 코페이 $100 11~90일차까지 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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정신 건강 외래 환자(Medicare 적용 개인 및 그룹 세션)
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네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 서비스에는 승인 및 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
그룹 세션의 경우 코페이 $0 개별 세션의 경우 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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전문 간호 시설
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네트워크 내
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
1~100일차 코페이 $0 † Medicare 혜택을 모두 받고 있는 경우 네트워크 내 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. Medicare 적용 서비스 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
1~100일차 코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
1~100일차 코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
1~20일차 코페이 $0 21~100일차 코페이 $218 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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외래 재활
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네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
물리 치료 및 언어 치료 서비스 비용의 20% 작업 치료 서비스에 대한 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
물리 치료 및 언어 치료 서비스 비용의 20% 작업 치료 서비스에 대한 코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
작업 치료 서비스에 대한 코페이 $0 물리 치료 및 언어 치료 서비스 비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
물리 치료, 언어 치료 및 작업 치료 세션에 대한 코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
물리치료 및 언어치료 서비스 비용의 20% 작업 치료 서비스 비용은 $0 입니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
물리 치료, 언어 치료 및 작업 치료 세션에 대한 코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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구급차 서비스
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네트워크 내
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20%†. Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스의 경우 코페이 $0~$125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용분담이 적용됩니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20%†. Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스의 경우 코페이 $0~$125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용분담이 적용됩니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare* 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
Medicare가 적용되는 항공 구급 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
항공 구급 비용의 0%~20% 지상 구급차 비용의 0%~20%, 코페이는 $125를 초과하지 않음 응급 상황이 아닌 경우의 구급차 이송에는 최소 비용 분담이 적용됩니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우, Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불하실 수 있습니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
Medicare가 적용되는 항공 구급차 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용의 0%~20% 코페이는 $125를 초과하지 않음 응급 상황이 아닌 경우의 지상 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
Medicare가 적용되는 항공 구급차 서비스 비용의 20% Medicare가 적용되는 지상 구급차 서비스 비용은 $0 또는 $125 응급 상황이 아닌 경우의 항공 구급차 이송에는 최소 비용 분담 적용 비응급 서비스에는 승인이 필요할 수 있습니다. |
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이송
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네트워크 내
코페이 $0 플랜에서 승인한 건강 관련 장소로 이동하기 위한 편도 24회 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 플랜에서 승인한 장소로 이동하기 위한 편도 36회 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 플랜에서 승인한 건강 관련 장소로 이동하기 위한 편도 24회 네트워크 외
적용되지 않음 |
코페이 $0 플랜에서 승인한 장소로 이동하기 위한 편도 24회 |
코페이 $0 플랜에서 승인한 장소로 이동하기 위한 편도 36회 |
코페이 $0 플랜에서 승인한 장소로 이동하기 위한 편도 36회 |
코페이 $0 플랜에서 승인한 장소로 이동하기 위한 편도 24회 |
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Medicare 파트 B 약품
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네트워크 내
비용의 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 코페이 $24 이하 네트워크 외
비용의 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 최대 코페이 $24 이하 |
네트워크 내
비용의 20%† 인슐린 30일분 공급분에 대해 $24 이하 지불 네트워크 외
비용의 20%† 인슐린 30일분 공급분에 대해 $24 이하 지불 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
네트워크 내
비용의 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 코페이 $24 이하 네트워크 외
비용의 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 최대 코페이 $24 이하 |
코페이 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 $24 이하 지불 |
코페이 0%~20% 인슐린 30일 공급분에 대해 $35 이하 지불 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
비용의 20% 인슐린 30일 공급분에 대해 $35 이하 지불 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
비용의 0%~20% 파트 B 인슐린 30일 공급분에 대해 코페이 $0~$24 사전 승인이 필요할 수 있습니다. |
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투석
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 멕시코에서 받은 투석 서비스에 대해 연간 최대 $25,000 한도 내에서 Medicare 요율의 80%를 상환받을 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
비용의 20%† 멕시코에서 받은 투석 서비스에 대해 연간 최대 $25,000 한도 내에서 Medicare 요율의 80%를 상환받을 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 멕시코에서 받은 투석 서비스에 대해 연간 최대 $25,000 한도 내에서 Medicare 요율의 80%를 상환받을 수 있습니다. |
비용의 20% |
비용의 20% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
비용의 20% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
비용의 20% |
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내구성 의료 장비(DME)
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네트워크 내
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목은 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목은 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목은 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목은 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
DME, 인공 기관 및 의료용품: $100 이하 품목은 $0 $100 이상 품목의 경우 비용의 20% 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
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말기신부전(ESRD) 치료 이송
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네트워크 내
자격이 되는 가입자는 투석 치료를 위해 편도 최대 76회를 이용할 수 있습니다. 이송수단을 이용하지 않고 개인적으로 투석을 받는 곳으로 이동한 경우, 개인 운전자는 마일당 $0.67달러를 지급받습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
자격이 되는 가입자는 투석 치료를 위해 편도 최대 132회를 이용할 수 있습니다. 이송수단을 이용하지 않고 개인적으로 투석을 받는 곳으로 이동한 경우, 개인 운전자는 마일당 $0.67달러를 지급받습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
자격이 되는 가입자는 투석 치료를 위해 편도 최대 132회를 이용할 수 있습니다. 이송수단을 이용하지 않고 개인적으로 투석을 받는 곳으로 이동한 경우, 개인 운전자는 마일당 $0.67달러를 지급받습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
네트워크 내
자격이 되는 가입자는 투석 치료를 위해 편도 최대 76회를 이용할 수 있습니다. 이송수단을 이용하지 않고 개인적으로 투석을 받는 곳으로 이동한 경우, 개인 운전자는 마일당 $0.67달러를 지급받습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
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처방전 없이 구입 가능한 약 / 건강한 음식 / 공과금 혜택
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네트워크 내
3개월마다 지원금 $330 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
3개월마다 지원금 $505 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
3개월마다 지원금 $505 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
네트워크 내
3개월마다 지원금 $400 자격이 되는 가입자는 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
3개월마다 지원금 $330 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 만성 심부전이 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $500 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 만성 심부전이 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $500 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 해당 조건에는 정신분열증, 분열정동 장애, 양극성 장애, 주요 우울 장애 또는 편집증 장애가 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표의 특별 보충 혜택 섹션을 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $330 처방전 없이 구입할 수 있는 품목에 사용할 수 있는 분기별 지원금에 대한 코페이는 $0 입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 건강한 음식과 농산물, 웰니스 제품 및/또는 공과금 지원 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 뇌졸중, 과체중/비만/대사 증후군, 암 등이 포함됩니다. 이는 자격이 갖추기 위한 조건의 전체 목록이 아닙니다. 만성질환자를 위한 특별 보충 혜택에 해당하는 모든 해당 질환 목록은 귀하의 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
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처방전 없이 구입 가능한 약 / 건강한 음식 / 공과금 혜택
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네트워크 내
3개월마다 지원금 $330 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
3개월마다 지원금 $511 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
3개월마다 지원금 $511 자격이 되는 가입자는 처방전 없이 구입 가능한 품목, 건강한 음식 및 농산물 구매용 및 공과금 비용 지원에 사용하는 직불 카드에 대한 코페이는 $0 입니다. 남은 잔액은 다음 분기로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
네트워크 내
3개월마다 지원금 $415 자격이 되는 가입자는 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 어떤 종류든 투석을 받아야 합니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. 네트워크 외
적용되지 않음 |
3개월마다 지원금 $330 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 만성 심부전이 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $511 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 만성 심부전이 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $525 분기별 지원금을 건강한 음식 및 농산물, 처방전 없이 구입 가능한 약, 웰니스 제품 구매 또는 공과금 지원에 사용할 수 있으며, 이에 대한 코페이는 $0입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 언급된 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 해당 조건에는 정신분열증, 분열정동 장애, 양극성 장애, 주요 우울 장애 또는 편집증 장애가 포함됩니다. 자세한 내용은 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표의 특별 보충 혜택 섹션을 참조하십시오. |
3개월마다 지원금 $330 처방전 없이 구입할 수 있는 품목에 사용할 수 있는 분기별 지원금에 대한 코페이는 $0 입니다. 혜택은 다음 기간으로 이월되지 않습니다. 건강한 음식과 농산물, 웰니스 제품 및/또는 공과금 지원 혜택은 만성 질환자를 위한 특별 보충 프로그램의 일부입니다. 모든 가입자가 자격이 되는 것은 아닙니다. 해당 조건에는 당뇨병, 심혈관 질환, 뇌졸중, 과체중/비만/대사 증후군, 암 등이 포함됩니다. 이는 자격이 갖추기 위한 조건의 전체 목록이 아닙니다. 만성질환자를 위한 특별 보충 혜택에 해당하는 모든 해당 질환 목록은 귀하의 보험증서 제4장 제2절의 의료 혜택 표를 참조하십시오. |
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침술
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
적용되지 않음 |
코페이 $0 |
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침술
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적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
매년 최대 50회 방문까지 코페이 $0 |
매년 최대 50회 방문까지 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 최대 50회 방문까지 코페이 $0 |
적용되지 않음 |
매년 최대 50회 방문까지 코페이 $0 |
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침술
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적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
매년 최대 30회 방문까지 코페이 $0 |
매년 최대 30회 방문까지 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 최대 30회 방문까지 코페이 $0 |
적용되지 않음 |
매년 최대 30회 방문까지 코페이 $0 |
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카이로프랙틱
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네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 |
코페이 $0 서비스를 받기 위해 다음이 필요할 수 있습니다. 승인 및 의뢰. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 |
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카이로프랙틱
|
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
매년 최대 20회 방문까지 코페이 $0 |
매년 최대 20회 방문까지 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
매년 최대 20회 방문까지 코페이 $0 |
적용되지 않음 |
매년 최대 20회 방문까지 코페이 $0 |
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족부병 치료 서비스
(Medicare 적용 서비스에 한함)
|
네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
네트워크 내
비용의 20%† †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 네트워크 외
비용의 20%† †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. |
네트워크 내
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. 네트워크 외
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
비용의 20% 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
코페이 $0 †Medicare 전체 혜택을 받고 있는 경우 Medicare 적용 서비스에 대해 $0를 지불할 수 있습니다. 서비스를 위해 승인이 필요할 수 있습니다. |
코페이 $0 서비스를 이용하려면 승인과 의뢰가 필요할 수 있습니다. |
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호스피스
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오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
오리지널 Medicare 적용됨 |
|
의료 휴식 서비스
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네트워크 내
코페이 $0 매년 최대 12회 세션까지 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 매년 최대 12회 세션까지 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 매년 최대 12회 세션 네트워크 외
적용되지 않음 |
코페이 $0 연간 최대 12회 |
코페이 $0 연간 최대 12회 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
|
개인 비상 대응 시스템(PERS)
|
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
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실버앤핏(Silver&Fit) 피트니스 혜택
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네트워크 내
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 |
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 |
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 |
헬스장 회원권 또는 피트니스 수업에 대해 매월 최대 $35까지 환급받을 수 있으며 코페이 $0 |
|
원격 접근 기술(웹/전화 기반 기술 및 간호사 핫라인 포함)
|
네트워크 내
코페이 $0 회원님께서는 말기신부전(ESRD) 관련 문제로 진단 및 치료가 필요할 수 있는 상황, 질문, 우려 사항 및 ESRD 투석 치료와 관련된 기타 자원에 대해 도움을 드리기 위해 면허를 소지한 신장내과 전문의가 상주하는 24시간 전문 신장내과 콜센터를 이용하실 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 회원님께서는 말기신부전(ESRD) 관련 문제로 진단 및 치료가 필요할 수 있는 상황, 질문, 우려 사항 및 ESRD 투석 치료와 관련된 기타 자원에 대해 도움을 드리기 위해 면허를 소지한 신장내과 전문의가 상주하는 24시간 전문 신장내과 콜센터를 이용하실 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
코페이 $0 회원님께서는 말기신부전(ESRD) 관련 문제로 진단 및 치료가 필요할 수 있는 상황, 질문, 우려 사항 및 ESRD 투석 치료와 관련된 기타 자원에 대해 도움을 드리기 위해 면허를 소지한 신장내과 전문의가 상주하는 24시간 전문 신장내과 콜센터를 이용하실 수 있습니다. 네트워크 외
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
적용되지 않음 |
|
연례 건강 검진
|
네트워크 내
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 네트워크 외
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 네트워크 외
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
네트워크 내
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 네트워크 외
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
연례 검진 1회에 대한 코페이 $0 |
|
가정 및 욕실 안전
장치 및 개조
|
네트워크 내
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 |
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 |
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 |
샤워 의자 제공에 대한 코페이 $0 |
|
건강 교육
|
네트워크 내
의료 전문가와의 직접 또는 가상 대화형 교육 세션에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
의료 전문가와의 직접 또는 가상 대화형 교육 세션에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
네트워크 내
의료 전문가와의 직접 또는 가상 대화형 교육 세션에 대한 코페이 $0 네트워크 외
적용되지 않음 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
코페이 $0 |
| 처방약 적용 | |||||||
|
파트 D 디덕터블
|
네트워크 내
디덕터블 없음 |
네트워크 내
디덕터블 $615 (1, 2, 6단계에는 적용되지 않음) 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
코페이 $0 |
네트워크 내
디덕터블 $615 (1, 2, 6단계에는 적용되지 않음) |
디덕터블 없음 |
디덕터블 $615 (1, 2, 6단계에는 적용되지 않음) |
$615(1단계 및 6단계에는 적용되지 않음) |
디덕터블 없음 |
|
초기 적용 범위
|
네트워크 내
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 |
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 |
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 |
참여 소매 약국: 최대 30일 공급분 우편 주문: 100일 공급분 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 최대 30일분 우편 주문: 100일분 |
|
1단계: 선호 제네릭
|
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
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2단계: 제네릭
|
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $3 우편 주문: 코페이 $6 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $3 우편 주문: 코페이 $6 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $3 우편 주문: 코페이 $6 |
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3단계: 선호 브랜드
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네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
|
3단계: 선호 브랜드
|
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 코페이 $47 우편 주문: 코페이 $94 |
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4단계: 비선호 브랜드
|
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $3.20 또는 $10.20 브랜드: 코페이 $0 또는 $9.80 또는 $25.30 |
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
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4단계: 비선호 브랜드
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네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국 / 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
참여 소매 약국 / 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 비용의 25% Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국 / 우편 주문: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 코페이 $100 우편 주문: 코페이 $200 |
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5단계: 특수 계층
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네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
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5단계: 특수 계층
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네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. 추가 지원 프로그램*에 따라 지원을 받는 경우 비용은 다음과 같습니다.
제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 25% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
참여 소매 약국: 비용의 33% 우편 주문: 5단계에서는 100일 공급분이 제공되지 않습니다. |
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6단계: 셀렉트 케어 약품
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네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 저소득층 보조금을 위한 추가 지원 프로그램 비용*
참여 소매 약국 / 우편 주문: 코페이 $0 |
네트워크 내
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
참여 소매 약국: 코페이 $0 우편 주문: 코페이 $0 |
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재난적 의료비 보장
(귀하 또는 귀하를 대신해 다른 사람들이 $2,100를 지불한 후)
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네트워크 내
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
네트워크 내
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
이 단계에서는 보험사에서 귀하가 보장받는 파트 D 약품에 대한 전체 비용을 지불합니다. |
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인슐린 비용에 대한 중요 안내문
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네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. 추가 지원 비용*
제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 |
네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 5단계 인슐린 1개월분에 대해 지불하는 비용은 $35를 초과하지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. 추가 지원 비용*
제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 |
1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
제네릭: 코페이 $0 또는 $4.80 또는 $15.30 브랜드: 코페이 $0 또는 $14.70 또는 $37.95 |
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
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인슐린 비용에 대한 중요 안내문
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네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. 추가 지원 비용*
제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
네트워크 내
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 5단계 인슐린 1개월분에 대해 지불하는 비용은 $35를 초과하지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. 추가 지원 비용*
제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: 코페이 $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 지불하는 금액은 $20를 초과하지 않고, 3개월분에 대해서는 $60를 초과하지 않으며, 5단계 인슐린의 1개월분에 대해서는 $35를 초과하지 않습니다. 이 금액은 디덕터블을 다 지불하지 않았더라도 동일합니다. Medicare 및 Medicaid 적용 시 본인 부담금
제네릭: 코페이 $0 또는 $1.60 또는 $5.10 브랜드: $0 또는 $4.90 또는 $12.65 |
소매 약국에서 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 최대 $20를 넘지 않고, 3개월 분은 $60를 넘지 않습니다. 5단계에서는 인슐린 1개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $35를 넘지 않습니다. 우편 주문의 경우, 1, 2, 3, 4, 6단계 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 3개월분에 대해 귀하가 지불하는 비용은 $40를 넘지 않습니다. 5단계 인슐린의 장기 공급은 우편 주문을 통해 제공되지 않습니다. |
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백신 비용에 대한 중요 안내문
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당사 플랜에서는 대부분의 파트 D 백신을 무료로 제공합니다. 자세한 내용은 가입자 서비스에 문의하세요. |
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당사 플랜에서는 디덕터블을 다 내지 않았더라도 대부분의 파트 D 백신을 무료로 보장해 드립니다. 자세한 내용은 가입자 서비스에 문의하세요. 추가 지원 비용*
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*추가 지원(Extra Help) 프로그램
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연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
Medicare에 가입되어 있다면 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원(Extra Help) 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
Medicare에 가입되어 있다면 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원(Extra Help) 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
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*추가 지원(Extra Help) 프로그램
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연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
Medicare에 가입되어 있다면 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원(Extra Help) 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
Medicaid에 가입되어 있다면 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원(Extra Help) 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |
연방 저소득 기준을 충족하는 경우, 디덕터블을 포함한 파트 D 비용 분담을 지원하는 추가 지원 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 귀하의 파트 D 보험료와 디덕터블은 $0일 수 있으며, 모든 파트 D 약품에 대해 저소득 보조금 금액을 초과하지 않습니다. |