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Horario de atención de servicios para miembros
1 de abril – 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m
1 de octubre – 31 de marzo: de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.

Nombre del plan	Champion Advantage	Champion Connect	Champion Select	Champion Care	Champion Choice	Champion Plus	Champion Ally
Detalles del plan	Un plan Medicare Advantage de necesidades especiales para enfermedades crónicas de Organización para el Mantenimiento de la Salud con cobertura de medicamentos recetados y opción de punto de servicio (HMO-POS C-SNP), ideal para personas con enfermedad renal crónica (ERC), incluidas aquellas bajo tratamiento de diálisis, que califican para Medicare pero que no califican para Medicaid.	Un plan Medicare Advantage de necesidades especiales para enfermedades crónicas de Organización para el Mantenimiento de la Salud con cobertura de medicamentos recetados y opción de punto de servicio (HMO-POS C-SNP), ideal para personas con enfermedad renal crónica (ERC), incluidas aquellas bajo tratamiento de diálisis, que califican para Medicare y también pueden recibir asistencia de Medicaid.	Un plan Medicare Advantage de necesidades especiales para enfermedades crónicas de Organización para el Mantenimiento de la Salud con cobertura de medicamentos recetados y opción de punto de servicio (HMO-POS C-SNP), ideal para personas con enfermedad renal crónica (ERC), incluidas aquellas bajo tratamiento de diálisis, que califican para Medicare y el programa de Ayuda Adicional de Medicare para Medicamentos Recetados, también conocido como Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), pero no califican para Medicaid.	Este plan es una excelente opción para beneficiarios de Medicare con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, Insuficiencia Cardiaca Cronica (ICC), Enfermedad de las Aretrias Coronarias (EAC) o Arritmias Cardiacas o diabetes que no califican para Medicaid y no reciben atención de tipo institucional (atención a largo plazo).	Este plan es una excelente opción para beneficiarios de Medicare con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, Insuficiencia Cardiaca Cronica (ICC), Enfermedad de las Aretrias Coronarias (EAC) o Arritmias Cardiacas o diabetes que califican para Medicaid y no reciben atención de tipo institucional (atención a largo plazo).	Champion Plus es un Plan de Necesidades Especiales para Enfermedades Cronicas (HMO C-SNP) y es una excelente opcion para los beneficiarios de Medicare con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o trastorno paranoide. Este plan permite ahorrar en medicamentos recetados y además ofrece más servicios y beneficios.	Este plan es una excelente opción para los beneficiarios de Medicare que no califique para un plan de necesidads especiales condicion cronica (C-SNP). Este plan permite ahorrar en medicamentos recetados y ofrece más servicios y beneficios.
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Prima mensual	$0	$0	$8.40	$0	$12 Su costo con Medicare y Medicaid $0 (con Ayuda Adicional)	$12 Su costo con Medicare y Medicaid $0 (con Ayuda Adicional)	$0
Prima mensual	$0	$9.50 Su costo con Medicare y Medicaid $0 (con Ayuda Adicional)	$9.50	$0	$9.50 Su costo con Medicare y Medicaid $0 (con Ayuda Adicional)	$9.50 Su costo con Medicare y Medicaid $0 (con Ayuda Adicional)	$0
Deducible del plan anual	Dentro de la red Sin deducible Fuera de la red Sin deducible	Dentro de la red Sin deducible Deducible de $257 de la Parte B. (Este es el monto correspondiente a 2025. El plan actualizará esta información en su sitio web una vez que se publique el monto correspondiente a 2026). Fuera de la red Sin deducible Deducible de $257 de la Parte B. (Este es el monto correspondiente a 2025. El plan actualizará esta información en su sitio web una vez que se publique el monto correspondiente a 2026).	Dentro de la red Sin deducible Fuera de la red Sin deducible	Sin deducible	Sin deducible Deducible de la Parte B de $257 (Los montos de costo compartido de 2025 pueden cambiar para 2026. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026). Su costo con Medicare y Medicaid Sin deducible $0 para el deducible de la Parte B	Sin deducible Deducible de la Parte B de $257 (Los montos de costo compartido de 2025 pueden cambiar para 2026. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026). Su costo con Medicare y Medicaid Sin deducible	Sin deducible
Desembolso máximo anual (MOOP)	Dentro de la red $499 Fuera de la red $499	Dentro de la red $9,250 Fuera de la red $9,250 Su costo con Medicare y Medicaid $0 $0 para el deducible de la Parte B	Dentro de la red $499 Fuera de la red $499	$199	$9,250 Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	$9,250 Su costo con Medicare y Medicaid $0	$199
Internación hospitalaria	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red $1,676†* Deducible por período de beneficio cubierto por Medicare Copago de $0 por los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida *Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red $0 por hospitalización Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	$0 por hospitalización Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Deducible de $1,676 por período de beneficio $0 para los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida *Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Deducible de $1,676 por período de beneficio $0 para los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida *Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	$0 por hospitalización Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Atención ambulatoria en hospitales y centros de cirugía ambulatoria (ASC)	Dentro de la red Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red 20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios 20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria 20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red 20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 for surgery in an Ambulatory Surgery Center 20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios 20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria 20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios 20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria 20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Proveedores de atención primaria	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Copago de $0
Especialistas	Dentro de la red Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Fuera de la red Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.	Dentro de la red 20% del costo Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Fuera de la red Copago de $0 20% del costo Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Podría requerirse autorización.	Dentro de la red Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Fuera de la red Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.	Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.	20% del costo Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	20% del costo Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.
Servicios preventivos (exámenes cubiertos por Medicare)	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Copago de $0
Atención de emergencia (departamento de emergencias del hospital)	Dentro de la red Copago de $150 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. Fuera de la red Copago de $150 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.	Dentro de la red Copago de $115 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. Fuera de la red Copago de $115 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.. Su costo con Medicare y Medicaid $0 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.. †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Dentro de la red Copago de $150 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. Fuera de la red Copago de $150 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.	Copago de $70 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.	Copago de $115 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. Su costo con Medicare y Medicaid $0 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Copago de $115 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. Su costo con Medicare y Medicaid $0 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado. †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Copago de $70 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.
Atención de emergencia en todo el mundo	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.
Servicios de atención de urgencia (centro de atención de urgencias no hospitalario)	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid $0	Copago de $0 El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado..
Atención de urgencia necesaria en todo el mundo	Fuera de la red: Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Fuera de la red: Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Fuera de la red: Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.	Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.
Servicios de diagnóstico/laboratorios/imágenes Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiografías Servicios de laboratorio Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej., resonancia magnética y tomografía computarizada) Servicios de radiología terapéutica (p. ej., radioterapia para el cáncer)	Dentro de la red Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías 20%† del costo para el resto de los servicios Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías 20%† del costo para el resto de los servicios Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías Copago de $0 para el resto de los servicios †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	$0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 for lab services and X-Rays 20% del costo para el resto de los servicios Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías Copago de $0 para el resto de los servicios †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 for lab services and X-Rays 20% del costo para el resto de los servicios Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías Copago de $0 para el resto de los servicios †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.	$0 Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.
Servicios de audición Servicios cubiertos por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Fuera de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Fuera de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año	Dentro de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Fuera de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare	Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año	Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año	Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año	Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año
Servicios de audición Examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos	Dentro de la red Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año	Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año	Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año	Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año
Servicios de audición Audífonos	Dentro de la red Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $149 por cada audífono dentro de la red (todos los modelos); hasta 2 audífonos cada 3 años	Dentro de la red Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años Fuera de la red No cubierto	Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años	Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años	Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare	Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años
Servicios dentales	Dentro de la red Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones. Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación. Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red.	Dentro de la red Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones. Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación. Fuera de la red Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.	Dentro de la red Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones. Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación. Fuera de la red Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red.	Copago de $0 para servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales $3,000 yearly benefit coverage limit for preventive and comprehensive dental services combined Comprehensive Dental Services may require authorization and a referral	Copago de $0 for Preventive Dental Services and Medicare-covered dental services Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales $3,000 yearly benefit coverage limit for preventive and comprehensive dental services combined Comprehensive Dental Services may require authorization and a referral	Copago de $0 for Preventive Dental Services and Medicare-covered dental services Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales $3,000 yearly benefit coverage limit for preventive and comprehensive dental services combined Comprehensive Dental Services may require authorization and a referral	Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones. Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.
Servicios de la vista Examen de la vista cubierto por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma) Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año	Dentro de la red Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma) Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma)	Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma)	Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma)	Copago de $0 para un examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye el examen de detección anual de glaucoma)
Servicios de la vista Marcos y lentes o lentes de contacto cubiertos por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos [lentes y marcos]) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos [lentes y marcos]) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos [lentes y marcos]) después de una cirugía de cataratas	Dentro de la red Copago de $0 por (1) par de anteojos cubiertos por Medicare (anteojos [lentes y marcos]) después de una cirugía de cataratas Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 for (1) pair of Medicare covered eyewear (eyeglasses or contact lenses) after a cataract surgery	Copago de $0 for (1) pair of Medicare covered eyewear (eyeglasses or contact lenses) after a cataract surgery	Copago de $0 for (1) pair of Medicare covered eyewear (eyeglasses or contact lenses) after a cataract surgery	Copago de $0 for (1) pair of Medicare covered eyewear (eyeglasses or contact lenses) after a cataract surgery
Servicios de la vista Examen de la vista de rutina	Dentro de la red Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina	Dentro de la red Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año	Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año	Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año	Copago de $0 por (1) examen de la vista de rutina; examen de refracción hasta (1) por año
Servicios de la vista Marcos y lentes, o lentes de contacto	Dentro de la red Asignación de $335 para marcos, lentes y actualizaciones cada año Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Asignación de $500 para anteojos (lentes y marcos) y actualizaciones cada año. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Asignación de $500 para anteojos (lentes y marcos) y actualizaciones cada año.	Dentro de la red Asignación de $335 para marcos, lentes y actualizaciones cada año Fuera de la red No cubierto	Asignación de $335 para marcos, lentes y actualizaciones cada año	Asignación de $500 para marcos y lentes y actualizaciones cada año	Asignación de $500 para marcos y lentes y actualizaciones cada año	Asignación de $335 para marcos, lentes y actualizaciones cada año
Salud mental para pacientes hospitalizados	Dentro de la red Copago de $100 por los días 1 a 10 Copago de $0 por los días 11 a 90 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Deducible de $1,676 por período de beneficio $0 para los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida Estos son montos de costo compartido para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $100 por los días 1 a 10 Copago de $0 por los días 11 a 90 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	Copago de $100 por los días 1 a 10 Copago de $0 por los días 11 a 90 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Deducible de $1,676 por período de beneficio $0 para los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida *Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Deducible de $1,676 por período de beneficio $0 para los días 1 a 60 Copago de $419 por los días 61 a 90 Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida) 100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida *Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026. Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $100 por los días 1 a 10 Copago de $0 por los días 11 a 90 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Servicios ambulatorios de salud mental (sesiones individuales y grupales cubiertas por Medicare)	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 para sesiones grupales 20% del costo para sesiones individuales Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Centro de enfermería especializada	Dentro de la red Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para los días 1 a 100 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para los días 1 a 100 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para los días 1 a 100 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 por los días 1 a 20 Copago de $218 por los días 21 a 100 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Rehabilitación ambulatoria Fisioterapia Terapia del habla Terapia ocupacional	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red 20% del costo para servicios de fisioterapia y terapia del habla Copago de $0 para servicios de terapia ocupacional Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red 20% del costo para servicios de fisioterapia y terapia del habla Copago de $0 para servicios de terapia ocupacional Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 para servicios de terapia ocupacional 20% del costo para servicios de fisioterapia y terapia del habla Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para sesiones de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 para servicios de terapia ocupacional 20% del costo para servicios de fisioterapia y terapia del habla Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 para sesiones de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Servicios de ambulancia	Dentro de la red 20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red 20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	Dentro de la red 20%† del costo for Medicare-covered air ambulance services. $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red 20%† del costo for Medicare-covered air ambulance services. $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	Dentro de la red 20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare. $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Fuera de la red 20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare. $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencias. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	Del 0% al 20% del costo para servicios de ambulancia aérea Del 0% al 20% del costo para servicios de ambulancia terrestre, sin superar el copago de $125 El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Su costo con Medicare y Medicaid* Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare Del 0% al 20% del costo de los servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare, con un copago máximo de $125 El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencia. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.	20% del costo para servicios de ambulancia aérea cubiertos por Medicare $0 o $125 del costo para servicios de ambulancia terrestre cubiertos por Medicare El costo compartido mínimo se aplica al transporte en ambulancia terrestre que no sea de emergencias. Podría requerirse autorización para servicios que no sean de emergencia.
Transporte	Dentro de la red Copago de $0 24 viajes de ida a centros relacionados con la atención médica aprobados por el plan Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 36 viajes de ida a lugares aprobados por el plan Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 24 viajes de ida a centros relacionados con la atención médica aprobados por el plan Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 24 viajes de ida a centros relacionados con la atención médica aprobados por el plan	Copago de $0 36 viajes de ida a lugares aprobados por el plan	Copago de $0 36 viajes de ida a lugares aprobados por el plan	Copago de $0 24 viajes de ida a centros relacionados con la atención médica aprobados por el plan
Medicamentos de la Parte B de Medicare	Dentro de la red Del 0% al 20% del costo No tendrá un copago de más de $24 por un suministro de insulina para 30 días Fuera de la red Del 0% al 20% del costo No tendrá un copago de más de $24 por un suministro de insulina para 30 días	Dentro de la red 20%† del costo No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días Fuera de la red 20%† del costo No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Dentro de la red Del 0% al 20% del costo No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días. Fuera de la red Del 0% al 20% del costo No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días.	Copago del 0% al 20% No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días.	Copago del 0% al 20% No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Copago del 0% al 20% No paga más de $24 por un suministro de insulina para 30 días. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Del 0% al 20% del costo Copago de $0 a $24 por un suministro de insulina para 30 días de la Parte B. Puede requerirse autorización previa.
Diálisis	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta un máximo de $25,000 al año por servicios de diálisis que reciba en México.	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red 20%† del costo Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta un máximo de $25,000 al año por servicios de diálisis que reciba en México. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Usted es elegible para un reembolso del 80% de la tarifa de Medicare hasta un máximo de $25,000 al año por servicios de diálisis que reciba en México.	20% del costo	20% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	20% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	20% del costo
Equipo médico duradero (DME)	Dentro de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Fuera de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización.	Dentro de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Fuera de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían necesitar autorización.	Dentro de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Fuera de la red DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización.	DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización.	DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían necesitar autorización.	DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían necesitar autorización.	DME, prótesis y suministros médicos: $0 para artículos de $100 o menos 20% del costo para artículos de más de $100 Los servicios podrían necesitar autorización.
Atención de personas con enfermedad renal en etapa terminal (ERT)Transporte	Dentro de la red Los miembros elegibles también reciben hasta 76 viajes de ida a sesiones de diálisis. Si usted no utiliza el servicio de transporte y usa un transporte privado para el servicio de diálisis, el conductor del servicio privado de transporte recibirá un reembolso de $0.67 por milla. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Los miembros elegibles también reciben hasta 132 viajes de ida a sesiones de diálisis. Si usted no utiliza el servicio de transporte y usa un transporte privado para el servicio de diálisis, el conductor del servicio privado de transporte recibirá un reembolso de $0.67 por milla. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Los miembros elegibles también reciben hasta 132 viajes de ida a sesiones de diálisis. Si usted no utiliza el servicio de transporte y usa un transporte privado para el servicio de diálisis, el conductor del servicio privado de transporte recibirá un reembolso de $0.67 por milla. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Dentro de la red Los miembros elegibles también reciben hasta 76 viajes de ida a sesiones de diálisis. Si usted no utiliza el servicio de transporte y usa un transporte privado para el servicio de diálisis, el conductor del servicio privado de transporte recibirá un reembolso de $0.67 por milla. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	No cubierto	No cubierto	No cubierto	No cubierto
Artículos de venta libre / Alimentos saludables / Beneficios para servicios públicos	Dentro de la red Asignación de $330 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Asignación de $505 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Asignación de $511 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Dentro de la red Asignación de $400 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	Asignación de $330 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Asignación de $500 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Asignación de $500 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados son parte de un programa complementario especial para enfermos crónicos. Las condiciones que califican incluyen esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, bipolares, depresivos mayores o paranoides. Consulte su evidencia de cobertura, capítulo 4, sección 2, Cuadro de beneficios médicos para beneficios suplementarios especiales para obtener más información.	Asignación de $330 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en artículos de venta libre. No todos los miembros califican. alimentos y productos saludables, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos son parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, trastornos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, sobrepeso/ obesidad/síndrome metabólico y cáncer. Esta no es una lista completa de afecciones elegibles. Consulte el Cuadro de beneficios médicos para beneficios suplementarios especiales para personas con enfermedades crónicas de la sección 2, capítulo 4 de su Evidencia de cobertura si desea ver una lista completa de las afecciones que califican.
Artículos de venta libre / Alimentos saludables / Beneficios para servicios públicos	Dentro de la red Asignación de $330 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Asignación de $511 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto Su costo con Medicare y Medicaid Asignación de $511 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una tarjeta de débito para usar en artículos de venta libre, alimentos y productos saludables y asistencia para pagar los costos de los servicios públicos. El saldo restante no se transfiere al trimestre siguiente. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Dentro de la red Asignación de $415 cada (3) meses Los miembros elegibles tienen un copago de $0 por una asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. No todos los miembros califican. Debe estar recibiendo alguna modalidad de diálisis. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información. Fuera de la red No cubierto	Asignación de $330 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Asignación de $511 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados forman parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica. Consulte el Cuadro de beneficios médicos, Sección 2, Capítulo 4 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.	Asignación de $525 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en alimentos y productos saludables, artículos de venta libre, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos. El beneficio no se transfiere al siguiente período. Los beneficios mencionados son parte de un programa complementario especial para enfermos crónicos. Las condiciones que califican incluyen esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, bipolares, depresivos mayores o paranoides. Consulte su evidencia de cobertura, capítulo 4, sección 2, Cuadro de beneficios médicos para beneficios suplementarios especiales para obtener más información.	Asignación de $330 cada (3) meses Copago de $0 por asignación trimestral para usar en artículos de venta libre. No todos los miembros califican. alimentos y productos saludables, productos de bienestar y/o asistencia con los servicios públicos son parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen diabetes, trastornos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, sobrepeso/ obesidad/síndrome metabólico y cáncer. Esta no es una lista completa de afecciones elegibles. Consulte el Cuadro de beneficios médicos para beneficios suplementarios especiales para personas con enfermedades crónicas de la sección 2, capítulo 4 de su Evidencia de cobertura si desea ver una lista completa de las afecciones que califican.
Acupuntura Servicio de acupuntura cubierto por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0	No Cubierto	Copago de $0
Acupuntura Acupuntura de rutina	No Cubierto	No Cubierto	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 50 consultas al año	Copago de $0 por hasta 50 consultas al año Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 for up to 50 visits every year	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 50 consultas al año
Acupuntura Acupuntura de rutina	No Cubierto	No Cubierto	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 30 consultas al año	Copago de $0 por hasta 30 consultas al año Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por hasta 30 consultas al año	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 30 consultas al año
Quiropráctica Atención quiropráctica cubierta por Medicare	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	No Cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid $0	Copago de $0 Los servicios pueden requerir autorización y una referencia. Su costo con Medicare y Medicaid $0 Los servicios pueden requerir autorización y una referencia.	Copago de $0
Quiropráctica Atención quiropráctica de rutina	No Cubierto	No Cubierto	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 20 consultas al año	Copago de $0 por hasta 20 consultas al año Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 por hasta 20 consultas al año	No Cubierto	Copago de $0 por hasta 20 consultas al año
Beneficio de acondicionamiento físico Silver&Fit	Dentro de la red Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico	Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico	Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico	Copago de $0 por recibir hasta $35 de reembolso todos los meses para membresías de gimnasio o clases de acondicionamiento físico
Servicios de podología (solo servicios cubiertos por Medicare)	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Dentro de la red 20%† del costo †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Fuera de la red 20%† del costo †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.	Dentro de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Fuera de la red Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían necesitar autorización.	20% del costo Los servicios podrían requerir autorización y referencia. Su costo con Medicare y Medicaid Copago de $0 †Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare. Los servicios podrían necesitar autorización.	Copago de $0 Los servicios podrían requerir autorización y referencia.
Hospicio	Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original Su costo con Medicare y Medicaid Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original Su costo con Medicare y Medicaid Cubierto por Medicare Original	Cubierto por Medicare Original
Servicio de relevo	Dentro de la red Copago de $0 Hasta 12 sesiones al año. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Hasta 12 sesiones al año. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Hasta 12 sesiones al año. Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 Hasta 12 sesiones al año.	Copago de $0 Hasta 12 sesiones al año.	No Cubierto	No Cubierto
Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS)	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Fuera de la red No cubierto	Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0
Tecnologías de acceso remoto (incluye las tecnologías basadas en la web/el teléfono y la línea directa de enfermería)	Dentro de la red Copago de $0 Tiene acceso a un centro de llamadas de nefrología especializado, disponible las 24 horas y los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está creado para ayudar a los miembros con problemas relacionados con la enfermedad renal en etapa terminal (ERT) que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, que podrían tener preguntas, inquietudes y dudas sobre otros recursos relacionados con la atención de diálisis para pacientes con ERT. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Tiene acceso a un centro de llamadas de nefrología especializado, disponible las 24 horas y los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está creado para ayudar a los miembros con problemas relacionados con la enfermedad renal en etapa terminal (ERT) que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, que podrían tener preguntas, inquietudes y dudas sobre otros recursos relacionados con la atención de diálisis para pacientes con ERT. Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 Tiene acceso a un centro de llamadas de nefrología especializado, disponible las 24 horas y los 7 días de la semana, atendido por nefrólogos autorizados, que está creado para ayudar a los miembros con problemas relacionados con la enfermedad renal en etapa terminal (ERT) que podrían necesitar diagnóstico y tratamiento, que podrían tener preguntas, inquietudes y dudas sobre otros recursos relacionados con la atención de diálisis para pacientes con ERT. Fuera de la red No cubierto	No Cubierto	No Cubierto	No Cubierto	No Cubierto
Examen físico anual	Dentro de la red Copago de $0 por un (1) examen anual Fuera de la red Copago de $0 por un (1) examen anual	Dentro de la red Copago de $0 por un (1) examen anual Fuera de la red Copago de $0 por un (1) examen anual	Dentro de la red Copago de $0 por un (1) examen anual Fuera de la red Copago de $0 por un (1) examen anual	Copago de $0 por un (1) examen anual	Copago de $0 por un (1) examen anual	Copago de $0 por un (1) examen anual	Copago de $0 por un (1) examen anual
Dispositivos y modificaciones de seguridad en el hogar y el baño	Dentro de la red Copago de $0 por brindar una silla para la ducha Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por brindar una silla para la ducha Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 por brindar una silla para la ducha Fuera de la red No cubierto	Copago de $0 por brindar una silla para la ducha	Copago de $0 por brindar una silla para la ducha	Copago de $0 por brindar una silla para la ducha	Copago de $0 por brindar una silla para la ducha
Educación para la salud	Dentro de la red Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red No cubierto	Dentro de la red Copago de $0 para sesiones educativas interactivas presenciales o virtuales con profesionales de la salud Fuera de la red No cubierto	Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0	Copago de $0
Cobertura de medicamentos recetados
Deducible de la Parte D	Dentro de la red Sin deducible	Dentro de la red Deducible de $615 (no aplica para los Niveles 1, 2 y 6) Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Copago de $0	Dentro de la red Deducible de $615 (no aplica para los Niveles 1, 2 y 6)	Sin deducible	Deducible de $615 (no aplica para los Niveles 1, 2 y 6)	Deducible de $615 (no aplica para los Niveles 1, 2 y 6)	Sin deducible
Cobertura inicial	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días	Farmacia minorista participante: Suministro para un máximo de 30 días Pedido por correo: Suministro para 100 días
Nivel 1: Medicamento genérico preferido	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0
Nivel 2: Medicamento genérico	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $3 Pedido por correo: Copago de $6	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $3 Pedido por correo: Copago de $6	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $3 Pedido por correo: Copago de $6
Nivel 3: Medicamento de marca preferido	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo del copago será Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94
Nivel 3: Medicamento de marca preferido	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo del copago será Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: Copago de $47 Pedido por correo: Copago de $94
Nivel 4: Medicamento de marca no preferido	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo será Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: Genéricos: Copago de $0 o $3.20 o $10.20 Marcas: Copago de $0 o $9.80 o $25.30	Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200
Nivel 4: Medicamento de marca no preferido	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo será Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: 25% del costo Su costo con Medicare y Medicaid Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Farmacia minorista participante: Copago de $100 Pedido por correo: Copago de $200
Tier 5: Specialty Tier	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo será Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5
Tier 5: Specialty Tier	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante: Copago de $0 o $4.90 o $12.65 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Dentro de la red Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Si recibe la asistencia del Programa de Ayuda Adicional*, el costo será Farmacia minorista participante: Copago de $0 o $4.90 o $12.65 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Copago de $0 o $4.90 o $12.65 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 25% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Copago de $0 o $4.90 o $12.65 Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5	Farmacia minorista participante: 33% del costo Pedido por correo: No hay un suministro para 100 días disponible en el Nivel 5
Nivel 6: Medicamentos de cuidado especializado	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Farmacia minorista participante / Pedido por correo: Copago de $0	Dentro de la red Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0 Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0	Farmacia minorista participante: Copago de $0 Pedido por correo: Copago de $0
Cobertura catastrófica (después de que usted u otras personas en su nombre paguen $2,100)	Dentro de la red Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Dentro de la red Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.	Durante esta etapa, el plan paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D cubiertos.
Mensaje importante sobre lo que usted paga por la insulina	Dentro de la red En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del Nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	Dentro de la red No pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6, y no pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5, aunque no haya pagado su deducible. Su costo con el Programa de Ayuda Adicional Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95	Dentro de la red En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5, aunque no haya pagado su deducible. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del Nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	No pagará más de $20 por un suministro de un mes o $60 por un suministro de tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6 y no más de $35 por un suministro de insulina de un mes en el Nivel 5, incluso si no ha pagado su deducible. Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95	No pagará más de $20 por un suministro de un mes o $60 por un suministro de tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6 y no más de $35 por un suministro de insulina de un mes en el Nivel 5, incluso si no ha pagado su deducible. Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Genéricos: Copago de $0 o $4.80 o $15.30 Marcas: Copago de $0 o $14.70 o $37.95	En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros a largo plazo de insulinas del nivel 5 no están disponibles mediante pedidos por correo.
Mensaje importante sobre lo que usted paga por la insulina	Dentro de la red En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del Nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	Dentro de la red No pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6, y no pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5, aunque no haya pagado su deducible. Su costo con el Programa de Ayuda Adicional Copago de $0 o $4.90 o $12.65	Dentro de la red En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el Nivel 5, aunque no haya pagado su deducible. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del Nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros de insulina a largo plazo del nivel 5 no están disponibles mediante la opción de pedido por correo.	No pagará más de $20 por un suministro de un mes o $60 por un suministro de tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6 y no más de $35 por un suministro de insulina de un mes en el Nivel 5, incluso si no ha pagado su deducible. Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Copago de $0 o $4.90 o $12.65	No pagará más de $20 por un suministro de un mes o $60 por un suministro de tres meses de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan en los Niveles 1, 2, 3, 4 y 6 y no más de $35 por un suministro de insulina de un mes en el Nivel 5, incluso si no ha pagado su deducible. Su costo con Medicare y Medicaid o Ayuda Adicional Copago de $0 o $4.90 o $12.65	En las farmacias minoristas, no pagará más de $20 por un suministro para un mes o $60 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. No pagará más de $35 por un suministro de insulina para un mes en el nivel 5. Para pedidos por correo, no pagará más de $40 por un suministro para tres meses de cada producto de insulina que cubre nuestro plan en los niveles 1, 2, 3, 4 y 6. Los suministros a largo plazo de insulinas del nivel 5 no están disponibles mediante pedidos por correo.
Mensaje importante sobre lo que usted paga por las vacunas	Dentro de la red Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Dentro de la red Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada, aunque no haya pagado su deducible. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros. Su costo con el Programa de Ayuda Adicional (subsidio para hogares de bajos ingresos)* Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada, aunque no haya pagado su deducible. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Dentro de la red Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.	Nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D por las que usted no debe pagar nada. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.
*Programa de Ayuda Adicional	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, que incluyen los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.
*Programa de Ayuda Adicional	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, que incluyen los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si tiene Medicaid, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, que incluyen los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.	Si cumple con los límites de bajos ingresos a nivel federal, usted califica para el programa de Ayuda Adicional que ayuda a las personas con los costos compartidos de la Parte D, incluidos los deducibles. Podría pagar $0 por su prima de la Parte D, su deducible y no más que los montos del subsidio por bajos ingresos para todos sus medicamentos de la Parte D.

Nombre del plan

Champion Advantage

Champion Connect

Champion Select

Champion Care

Champion Choice

Champion Plus

Champion Ally

Detalles del plan

Un plan Medicare Advantage de necesidades especiales para enfermedades crónicas de Organización para el Mantenimiento de la Salud con cobertura de medicamentos recetados y opción de punto de servicio (HMO-POS C-SNP), ideal para personas con enfermedad renal crónica (ERC), incluidas aquellas bajo tratamiento de diálisis, que califican para Medicare pero que no califican para Medicaid.

Este plan es una excelente opción para beneficiarios de Medicare con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, Insuficiencia Cardiaca Cronica (ICC), Enfermedad de las Aretrias Coronarias (EAC) o Arritmias Cardiacas o diabetes que no califican para Medicaid y no reciben atención de tipo institucional (atención a largo plazo).

Este plan es una excelente opción para beneficiarios de Medicare con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, Insuficiencia Cardiaca Cronica (ICC), Enfermedad de las Aretrias Coronarias (EAC) o Arritmias Cardiacas o diabetes que califican para Medicaid y no reciben atención de tipo institucional (atención a largo plazo).

Champion Plus es un Plan de Necesidades Especiales para Enfermedades Cronicas (HMO C-SNP) y es una excelente opcion para los beneficiarios de Medicare con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o trastorno paranoide. Este plan permite ahorrar en medicamentos recetados y además ofrece más servicios y beneficios.

Este plan es una excelente opción para los beneficiarios de Medicare que no califique para un plan de necesidads especiales condicion cronica (C-SNP). Este plan permite ahorrar en medicamentos recetados y ofrece más servicios y beneficios.

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Prima mensual

$8.40

$12

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (con Ayuda Adicional)

$12

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (con Ayuda Adicional)

Prima mensual

$9.50

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (con Ayuda Adicional)

$9.50

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (con Ayuda Adicional)

$9.50

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 (con Ayuda Adicional)

Deducible del plan anual

Dentro de la red

Sin deducible

Fuera de la red

Sin deducible

Dentro de la red

Sin deducible

Deducible de $257 de la Parte B. (Este es el monto correspondiente a 2025. El plan actualizará esta información en su sitio web una vez que se publique el monto correspondiente a 2026).

Fuera de la red

Sin deducible

Deducible de $257 de la Parte B. (Este es el monto correspondiente a 2025. El plan actualizará esta información en su sitio web una vez que se publique el monto correspondiente a 2026).

Dentro de la red

Sin deducible

Fuera de la red

Sin deducible

Deducible de la Parte B de $257 (Los montos de costo compartido de 2025 pueden cambiar para 2026. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026).

Su costo con Medicare y Medicaid

Sin deducible

$0 para el deducible de la Parte B

Sin deducible

Su costo con Medicare y Medicaid

Sin deducible

Desembolso máximo anual (MOOP)

Dentro de la red

$499

Fuera de la red

$499

Dentro de la red

$9,250

Fuera de la red

$9,250

Su costo con Medicare y Medicaid

$0 para el deducible de la Parte B

Dentro de la red

$499

Fuera de la red

$499

$199

$9,250

Su costo con Medicare y Medicaid

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

$9,250

Su costo con Medicare y Medicaid

$199

Internación hospitalaria

Dentro de la red

Copago de $0

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

No cubierto

Dentro de la red

$1,676†* Deducible por período de beneficio cubierto por Medicare

Copago de $0 por los días 1 a 60

Copago de $419 por los días 61 a 90

Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida)

100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida

*Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

No cubierto

Su costo con Medicare y Medicaid

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Dentro de la red

$0 por hospitalización

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

No cubierto

$0 por hospitalización

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Deducible de $1,676 por período de beneficio

$0 para los días 1 a 60

Copago de $419 por los días 61 a 90

Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida)

100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida

*Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026.

Su costo con Medicare y Medicaid

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Deducible de $1,676 por período de beneficio

$0 para los días 1 a 60

Copago de $419 por los días 61 a 90

Copago de $838 por cada día de reserva que puede usar a lo largo de su vida después del día 90 por cada período del beneficio (hasta 60 días a lo largo de su vida)

100% de todos los costos después de usar todos los días de reserva de por vida

*Estos son montos de costos compartidos para 2025 y en 2026 pueden cambiar. Champion Health Plan indicará las tarifas actualizadas en su sitio web cuando se publiquen las tarifas de 2026.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

$0 por hospitalización

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Atención ambulatoria en hospitales y centros de cirugía ambulatoria (ASC)

Dentro de la red

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Dentro de la red

20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios

20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 for surgery in an Ambulatory Surgery Center

20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Dentro de la red

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios

20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

20% del costo para servicios hospitalarios ambulatorios

20% del costo para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

20% del costo para observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Copago de $100 por consulta de servicios hospitalarios ambulatorios

Copago de $0 para cirugías en un centro de cirugía ambulatoria

Copago de $0 por observación hospitalaria ambulatoria

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Proveedores de atención primaria

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Especialistas

Dentro de la red

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Dentro de la red

20% del costo

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

20% del costo

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Podría requerirse autorización.

Dentro de la red

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Fuera de la red

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

20% del costo

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

20% del costo

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Los servicios podrían requerir autorización y referencia.

Copago de $0

Podría requerirse autorización para todos los servicios, excepto para nefrología.

Servicios preventivos

(exámenes cubiertos por Medicare)

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Atención de emergencia

(departamento de emergencias del hospital)

Dentro de la red

Copago de $150

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Fuera de la red

Copago de $150

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Dentro de la red

Copago de $115

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Fuera de la red

Copago de $115

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado..

Su costo con Medicare y Medicaid

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado..

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Dentro de la red

Copago de $150

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Fuera de la red

Copago de $150

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $70

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Copago de $115

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Su costo con Medicare y Medicaid

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Copago de $115

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Su costo con Medicare y Medicaid

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Copago de $70

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado.

Atención de emergencia en todo el mundo

Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención urgente necesaria en todo el mundo.

Servicios de atención de urgencia

(centro de atención de urgencias no hospitalario)

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Dentro de la red

Copago de $0

Fuera de la red

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0

El copago no se paga si la persona ingresa al hospital dentro de las 24 horas por un problema de salud relacionado..

Atención de urgencia necesaria en todo el mundo

Fuera de la red: Copago de $0 con un límite máximo de $100,000 para el beneficio de atención en todo el mundo, que el plan reembolsa si no supera el 60% de las tarifas locales de Medicare. Combinado con atención de emergencia en todo el mundo.

Servicios de diagnóstico/laboratorios/imágenes

Pruebas y procedimientos de diagnóstico
Radiografías
Servicios de laboratorio
Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej., resonancia magnética y tomografía computarizada)
Servicios de radiología terapéutica (p. ej., radioterapia para el cáncer)

Dentro de la red

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

20%† del costo para el resto de los servicios

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

20%† del costo para el resto de los servicios

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

Copago de $0 para el resto de los servicios

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Dentro de la red

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Fuera de la red

Copago de $0

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Copago de $0 for lab services and X-Rays

20% del costo para el resto de los servicios

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

Copago de $0 para el resto de los servicios

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Copago de $0 for lab services and X-Rays

20% del costo para el resto de los servicios

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios de laboratorio y radiografías

Copago de $0 para el resto de los servicios

†Si tiene todos los beneficios de Medicaid, usted no tendría que pagar nada ($0) por los servicios cubiertos por Medicare.

Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico y los servicios de laboratorio podrían requerir autorización y referencia.

Servicios de audición

Servicios cubiertos por Medicare

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Fuera de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Servicios de audición

Examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año

Fuera de la red

No cubierto

Dentro de la red

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año

Fuera de la red

No cubierto

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare cada año

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Fuera de la red

No cubierto

Copago de $0 por un examen de rutina y una adaptación/ evaluación de audífonos cada año

Servicios de audición

Audífonos

Dentro de la red

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Fuera de la red

No cubierto

Dentro de la red

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $149 por cada audífono dentro de la red (todos los modelos); hasta 2 audífonos cada 3 años

Dentro de la red

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Fuera de la red

No cubierto

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare

Copago de $149 por cada audífono (todos los modelos); hasta (2) audífonos cada (3) años

Servicios dentales

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones.

Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.

Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red.

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones.

Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.

Fuera de la red

Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red.

Su costo con Medicare y Medicaid

Copago de $0 para servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales

Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.

Dentro de la red

Copago de $0 por servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Del 20% al 40% del costo para servicios dentales integrales. Pueden aplicarse limitaciones.

Límite de cobertura de beneficios anuales de $3,000 para servicios dentales preventivos e integrales combinados

Los servicios dentales integrales pueden requerir autorización y derivación.

Fuera de la red

Los servicios dentales preventivos e integrales no tienen cobertura fuera de la red.

Copago de $0 para servicios dentales preventivos y servicios dentales cubiertos por Medicare

Del 20% al 40% del costo de los servicios dentales integrales

$3,000 yearly benefit coverage limit for preventive and comprehensive dental services combined

Comprehensive Dental Services may require authorization and a referral

Copago de $0 for Preventive Dental Services and Medicare-covered dental services